无创正压机械通气对急性左心衰竭患者左室结构的影响

谭利国++肖俊会++王家宁++车军++余丹丽

【摘要】目的 本研究旨在观察无创正压机械通气（noninvasive positive pressure ventilation NIPPV）对急性左心衰竭患者左室结构的影响。方法 选取2015年1月～2015年11月十堰市人民医院急诊科收治的急性左心衰竭患者105例作为研究对象，将其随机分为NIPPV组55例和对照组50例。比较两组治疗后心脏左室舒张末内径（Left Ventricular End Diastolic Dimension，LVEDD）、左室收缩末期内径（Left Ventricular End Systolic Diameter，LVESD）、左室舒张末期容积（Left Ventricular End Diastolic Volume，LVEDV）、左室收缩末期容积（Left Ventricular End Systolic Volume，LVESV）、左室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）、血清N末端B型脑钠肽前体（N-terminal pro-Brain Natriuretic Peptide，NT-proBNP）指标的变化。结果 两组患者治疗前NT-proBNP、收缩压（Systolic Blood Pressure，SBP）、舒张压（Diastolic Blood Pressure，DBP）、心率（Heart Rate，HR）、呼吸频率（Respiratory Rate，RR）、PH（Potential of Hydrogen，PH）、PCO2（Arterial Carbon Dioxide Tension）、PO2（Arterial Oxygen Tension）比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后两组在SBP、DBP指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），在NT-proBNP、HR、RR、PCO2、PO2、PH值指标上，NIPPV组较对照组有更显著地改善，差异有统计学意义（P<0.05）；同时NIPVV组较对照组更显著地改善左室结构（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV）及功能指标（LVEF），差异有统计学意义（P<0.05）。

结论 无创正压机械通气在急性左心衰竭患者的使用不仅能迅速有效纠正患者的低氧血症、高碳酸血症对心脏的毒性作用，而且减少肺静脉血回流，降低左心室前负荷，减轻心脏负担，从而改善左室重构和心脏功能。

【关键词】无创正压机械通气；急性左心衰竭；左室重构

【中图分类号】R541.6；R563.8 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2015.011.00.03

The effects of noninvasive positive pressure ventilation on left heart structure of the patients with acute left heart failure

TAN Li-guo1，XIAO Jun-hui1，WANG Jia-ning1，CHE Jun2，YU Dan-li2*

（1.Department of cardiology Renmin Hospital Hubei University of Medicine，，Hubei Shiyan 442000，China； 2.Department of Emergency Renmin Hospital Hubei University of Medicine，Hubei Shiyan 442000，China）

【Abstract】Objective To observe the effects of noninvasive positive pressure ventilation（NIPPV）on left heart structure of the patients with acute left heart failure.Methods 105 patients with acute left heart failure admitted to our emergency department from January，2015 to November 2015 were included，and divided into two groups randomly，included NIPPV group and control group.LVEDD，LVESD，LVEDV，LVESV，LVEF and levels of NT-proBNP of two groups were measured before and at 24 hours after treatment.Results NT-proBNP，SBP，DBP，HR，RR，PH，PCO2，and PO2 of two groups before treatment had no statistical difference.However，compared with control group after treatment，NIPPV group were more obviously ameliorated at index of HR，RR，PCO2，PO2，the value of PH and the level of NT-proBNP（P<0.05），more significantly improved LVEF and decreased LVEDD，LVESD，LVEDV and LVESV （P>0.05），but have no statistical difference on SBP and DBP（P>0.05）.Conclusion NIPPV not only effectively improved hypoxemia，reduced PCO2，but also increased cardiac function，reversed left ventricular remodeling of patients with acute left heart failure.

【Key words】Noninvasive positive pressure ventilation；Acute left heart failure；Left ventricular remodeling

急性左心衰是急诊内科常见的急重症，常常因急性肺水肿迅速出现严重的低氧血症、高碳酸血症，进一步发展为多脏器功能衰竭甚至死亡[1]。无创正压机械通气作为救治急性左心衰重要的手段得到越来越多的重视，大量的研究证实了无创正压机械通气在急性左心衰救治中的安全性和有效性[2-4]，但目前国内暂无无创正压机械通气对急性左心衰患者左室结构的影响的研究。本研究旨在观察无创呼吸机辅助通气对急性左心衰竭患者左室结构的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2015年11月十堰市人民医院急诊科收治的急性左心衰竭患者105例作为研究对象，在患者或家属知情同意的情况下将其随机分为NIPPV组55例和对照组50例。NIPPV组男29例，女26例，年龄（63.7±9.8）岁，对照组（常规药物治疗组）男27例，女23例，年龄（62.5±10.6）岁。所有患者符合2014中华医学会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》关于急性左心衰竭诊断标准，临床程度分级为Ⅱ～Ⅳ。排除：（1）收缩压<90 mmHg，（2）呕吐或是意识障碍，或有严重的智能障碍不能配合的患者，（3）合并气胸，（4）面部畸形，（5）呼吸道分泌物较多者，（6）临床符合有创机械通气适应症的患者。两组患者在年龄、性别、病因和心功能分级的组成类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有入院患者均遵循2014中华医学会发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》给予常规的药物治疗，包括镇静、扩管、强心、利尿等治疗。对照组在常规的药物治疗的基础上给予鼻导管高流量吸入体积分数为35%的乙醇湿化氧气，NIPPV组在常规的药物治疗基础上给予NIPPV辅助治疗。使用BiPAP SynchronyS/T无创呼吸机（RESPIRONICS公司，美国），采用双水平气道内正压通气模式，吸气压与呼气压分别从8 cmH2O与4 cmH2O开始，并根据患者病情、耐受性适当调整吸气压、呼气压及氧流量，每5～10 min调节1次，每次2～4 cm H2O。

1.3 观察指标

入院时及入院治疗后24 h行心脏彩超检查心脏LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV、LVEF，监测患者右上臂收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、动脉血气分析、血清NT-proBNP。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用x2检验，计量资料以“x±s”表示，采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在年龄、性别、病因和心功能分级的组成类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2变化比较

两组患者治疗前NT-proBNP、SBP、DBP、HR、RR、PH值、PCO2、PO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后两组患者在SBP、DBP指标比较，差异无统计学意义（P>0.05），而在NT-proBNP、HR、RR、PCO2、PO2、PH值指标上，NIPPV组较对照组有显著地改善，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后左室结构、功能变化

结果显示两组患者治疗前左室形态结构及功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后NIPVV组较对照组更显著改善左室结构（LVEDD、LVESD、LVEDV、LVESV）及功能指标（LVEF），差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨 论

虽然目前急性左心衰的治疗有了卓越的进步，但是传统的药物治疗（强心、利尿、扩管等）仍常常不能及时纠正患者的血流动力学，从而是心衰进一步恶化，甚至死亡。急性左心衰发作时左心室舒张末压升高，并导致肺循环淤血，肺毛细血管内压力升高，出现肺水肿，从而出现严重的低氧血症和二氧化碳潴留[5]。低氧血症加重心肌损伤，降低心脏收缩功能，使血流动力学进一步恶化，最终引起多脏器功能损伤，甚至死亡。因此及时纠正低氧血症成为急性左心衰竭救治的重要措施[6]。急性左心衰患者由于肺毛细血管内压力升高、肺水肿的出现，常从而出现肺泡塌陷、肺泡弥散功能障碍，常规的面罩给氧很难纠正患者的低氧血症。研究表明无创正压机械通气的应用能迅速纠正急性左心衰竭的低氧血症，改善患者呼吸困难的症状，已成为急性左心衰竭治疗的重要手段[7]。2006年发表在Lancet杂志上的一项荟萃分析表明NIPPV能有效减少急性心源性肺水肿的死亡率。本研究结果显示，无创机械通气组较对照组在治疗24 h后更显著改善患者的呼吸频率、心率以及动脉血气指标，这与文献报道是一致的。

左室重构是急性左心衰重要的病理解剖改变，表现为LVEDD、LVEDV增加，EF下降。LVEDD、LVEDV的增加进一步影响左室冠脉有效灌注压，加重心肌缺血，从而使心肌收缩力减弱，心功能持续恶化，研究表明LVEDD、LVEDV是心衰患者预后的重要的预测因子[8]。血清NT-proBNP水平是左心室功能失代偿的定量标志物，与LVEDV呈正相关，与左心室功能呈负相关，是心力衰竭诊断和判断预后的可靠标志物[9]。本研究心脏彩超结果显示NIPPV组较对照组更显著降低LVEDD、LVEDV，增加EF值，改善心脏功能。这与NIPPV组较对照组更显著降低血清NT-proBNP水平的结果是一致的。在本研究中，两组患者在收缩压及舒张压的控制无明显统计学差异，这表明NIPPV组左室重构及心功能的改善可能来自心衰患者前负荷的前负荷和心脏收缩力改善有关。其中可能机制包括两方面：一方面，无创正压机械通气纠正低氧血症，缓解心肌缺氧状态，使心肌收缩力得以改善[10]；另一方面，通过给予持续的正压通气增加胸腔内的压力，减少肺静脉血回流，降低心脏前负荷，改善左室重构，并减少心室跨壁压，增加冠脉的有效灌注压，最后改善左心功能。

综上所述，无创正压机械通气是急性左心衰患者救治的重要辅助手段，不仅能迅速有效纠正患者的低氧血症、高碳酸血症对心脏的毒性作用，而且减少肺静脉血回流，降低左心室前负荷，减轻心脏负担，从而改善左室重构和心脏功能。了解无创正压机械通气在急性左心衰的救治机制和对左室重构的影响，将更有助于临床医生准确的应用于临床，更多为患者带来临床获益。

参考文献

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本文编辑：王 琦