左肺下叶占位、肺不张及左胸大量积液.-CT28926 81岁女 胸闷气...
王洪欣
【关键词】左肺下积液；误诊；心包炎
【中图分类号】R542.1+1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.5.0.02
在临床上，心包炎表现呈多样性，且经常缺乏特异性，在临床上容易误诊，给患者的身体、精神和经济带来一定的影响。随着结核病的发病率增高，胸腔积液已很常见，但肺下积液鲜有报道，现将我科误诊为心包炎1例报道如下。
1 一般资料
患者男，25岁，以左侧胸痛、午后低热、盗汗2个月，胸闷、气短10天为主诉而入院。两个月前无任何明显诱因深呼吸时觉左侧胸痛，同时伴午后低热、盗汗，近10天胸闷、气短，但无尿少、浮肿。查体：T37.1℃，P86次/min，无奇脉，R19次/min，Bp16.7/10.7 kPa。颈静脉轻度充盈，气管居中。左腋中线第5肋间以下叩诊实音，呼吸音消失。心尖搏动未触及，心界向两侧扩大，心率86次/min，心音遥远。X光摄片：左上肺可见片状边缘光滑阴影为叶间胸膜积液；左肋膈角钝并有中量积液；心影显示增大，以左心缘突出明显。结合透视无搏动，平卧见心底部增宽。心电图：窦性心律，低电压。肘静脉压为160 mm水柱（1.57 kPa）。首次胸穿抽出草黄色胸水550 mL，化验为渗出液，胸透同前。据此确诊为多发性结核性浆膜炎（胸膜炎、心包炎）。隔日再次行胸腔穿刺术，抽出胸水1100 mL，查体：颈静脉无充盈，心界不大，心音正常，复查X光摄片：左肋膈角变钝，并有反抛物线状，心影形态、大小未见异常改变。B超心包未见液性暗区。经21天的抗痨治疗后治愈出院。最后修正诊断为左结核性肺下积液（流动型）。
2 结 果
2.1 游离型胸腔积液诊断不难，本例具有如下特征
（1）胸痛，低热，盗汗，胸闷，气短。（2）左侧假膈位置较高，顶点位于外1/3处。（3）肺纹理在假膈上突然中断。（4）有心淹征。（5）在治疗过程中由流动型肺下积液转变为游离型胸腔积液。故可确诊为左侧结核型肺下积液（流动型）。
2.2 此例之所以误诊为心包积液是因为：
（1）左肺下积液与心脏左缘刚好重叠及积液使心脏向右移位，致X光心影增大，因此例积液量大，在平卧时积液可能因“气筒”效应而没有溢出，从而推动肺进一步上移而形成心底增宽的X光假象。（2）颈静脉充盈和静脉压轻度增高，是因肺下积液量较大使胸腔压力增高及积液影响心脏的舒张所引起。（3）低电压系积液淹盖心脏所致。（4）更重要的是对此病的认识不足。
3 讨 论
患者主诉有低热、盗汗，胸闷、气短等症状，和心包炎症状相似，医生要辩证的进行分析。在理论上，心包炎的发生一般会伴有心包摩擦音、心音遥远等特征，有的临床医生一旦在检查中出现心包摩擦音，便会确诊；在临床上不能轻易的下定论，要通过客观的收集资料，综合分析病情，追求特征但是不能盲目的追求特征。应详细阅读X光片，并结合体征，通常心包积液的X光征象是：心界向两侧扩大，均伴有奇脉；因此，医生熟悉X线的表现是诊断的关键，对于左侧结核型肺下积液，可以使患者侧卧水平位拍摄胸片，若见液体流入胸腔，膈影消失，便可以诊断。近年来，随着显像技术的不断发展，胸膜腔相关的疾病可以用B超进行辅助检查，对胸腔积液的检查率高，可以显示液体内部的组织病变情况，因此，多结合B超检查，本病为B超检查最好适应症之一。该项检查为积液的最可靠检测手段。在多发性浆膜炎的穿刺中应以危险性小的先开始，且常查胸透及B超，以防止出现损伤或误诊。为了减少心包炎的误诊，临床上的医生要熟悉心包炎的常见症状，相关的体征，特别是要了解不典型的心包炎的症状和各种表现，重视患者的既往病史，要正确对待心脏的各种杂音，检查体格要仔细，做好鉴别诊断，要善于应用各种辅助性的检查，降低误诊的发生。
医师要重视物理诊断，即详细询问病史及查体，充分利用临床资料，以提高确诊率，加强业务学习，掌握更多疾病的诊断和鉴别诊断要点，勤于思考，善于总结，培养和建立正确的诊断思维，以避免或减少误诊误治。
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本文编辑：王 琦
