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何军
【摘要】 目的：分析呼吸内科与内科重症监护室（MICU）非发酵菌（Non-fermentative bacteria）血流感染患者经验性使用碳青霉烯类药物和酶抑制剂合剂治疗的临床效果。方法：回顾性分析本院2014年10月-2016年10月呼吸内科与MICU非发酵菌血流感染患者88例的临床资料，按照治疗用药方案不同将其分为碳青霉烯组42例和酶抑制剂組46例。两组患者均给予常规治疗，酶抑制剂组加用头孢哌酮治疗，碳青霉烯组加用亚胺培南治疗。比较两组临床疗效、不良反应及治疗前后的降钙素原和肾功能（肌酐）。结果：酶抑制剂组治疗总有效率为82.61%，高于碳青霉烯组的61.90%（P<0.05）；酶抑制剂组死亡率为6.52%，低于碳青霉烯组的23.81%（P<0.05）。治疗后两组降钙素原、肌酐水平均较治疗前降低（P<0.05），且酶抑制剂组降钙素原、肌酐水平均低于碳青霉烯组（P<0.05）。碳青霉烯组不良反应发生率为26.19%（11/42），高于酶抑制剂组的19.56%（9/46），但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：酶抑制剂合剂可以作为碳青霉烯类药物的替代选择，在血流感染治疗过程中发挥重要作用。
【关键词】 内科重症监护室； 非发酵菌血流感染； 碳青霉烯类药物； 酶抑制剂合剂
【Abstract】 Objective：To analyze the clinical effect of carbapenem drugs and enzyme inhibitor mixture in treatment of non-fermentative bacteria bloodstream infection in respiratory medicine and medical intensive care unit（MICU）.Method：The clinical data of 88 patients with non-fermentative bacteria bloodstream infection in respiratory medicine and MICU in our hospital from October 2014 to October 2016 were analyzed retrospectively，according to the different treatment scheme，they were divided into 42 cases of carbapenem group and 46 cases of enzyme inhibitor group.They were treated with routine treatment，enzyme inhibitor group was treated with Cefoperazone，and carbapenem group was treated with Imipenem.The clinical effects，adverse reactions，procalcitonin and renal function（creatinine） before and after treatment were compared between two groups.Result：The total effective rate of enzyme inhibitor group was 82.61%，which was higher than 61.90% of carbapenem group（P<0.05），the mortality of enzyme inhibitor group was 6.52%，which was lower than 23.81% of carbapenem group（P<0.05）.After treatment，the levels of procalcitonin and creatinine in two groups were lower than those of before treatment（P<0.05），and the levels of procalcitonin and creatinine in enzyme inhibitor group were lower than those of carbapenem group（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in carbapenem group was 26.19%（11/42），which was higher than 19.56%（9/46） of enzyme inhibitor group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Enzyme inhibitor mixture can be used as a substitute for carbapenems，and can play an important role in the treatment of bloodstream infection.
【Key words】 MICU； Non-fermentative bacteria bloodstream infection； Carbapenem drugs； Enzyme inhibitor mixture
First-authors address：Xingning Honghui Hospital of Meizhou City，Meizhou 514500，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.026endprint
败血症（Septicemia）是由各种病原微生物（细菌或真菌）和毒素侵入血流所引起的血液感染，主要临床表现为骤发寒战、高热等，严重者可引起休克、弥散性血管内凝血（disseminated inravascular coagulation，DIC）和多脏器功能衰竭[1-2]。积极治疗原发疾病，去除可能的诱发因素，注意无菌操作，合理使用抗菌药物是减少血流感染发生率，提高治愈率的关键。血流感染的诊断常有赖于不同部位多次血培養获阳性结果或其他严格的诊断[3-4]。此次研究探讨本院呼吸内科与内科重症监护室（MICU）非发酵菌（Non-fermentative bacteria）血流感染患者经验性使用碳青霉烯类药物和酶抑制剂合剂治疗的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回归想分析本院2014年10月-2016年10月呼吸内科与MICU非发酵菌血流感染患者88例。本研究选取患者均符合中华医学会重症医学分会《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》的纳入标准：患者血培养均呈阳性；对治疗方案中的药物无过敏反应；无心、肾、肺等功能衰竭合并症患者[5]。排除标准：有先天性血液病患者；由非感染因素导致的粒细胞缺乏者。按照治疗用药方案不同将其分为碳青霉烯组42例和酶抑制剂组46例。本研究已经院伦理委员会批准。
1.2 方法 两组患者均给予常规治疗，包括常规氧疗、扩张支气管、化痰及营养支持等治疗，必要时给予呼吸机支持治疗。在常规治疗基础上，酶抑制剂组给予头孢哌酮（河南圣凡制药有限公司，国药准字H20023195，1.5 g/支）治疗，1～2 g/d，分等量12 h/次；碳青霉烯组给予亚胺培南（杭州默沙东制药有限公司，国药准字J20080046，0.5 g/支）治疗，0.5 g静脉滴注，6 h/次。两组患者疗程均为10～14 d，特殊患者治疗时间酌情延长。
1.3 观察指标及判定标准 观察两组临床疗效及不良反应发生情况。比较治疗前后降钙素原和肾功能（用肌酐的变化作为肾功能变化的指标）。根据本院自制的血流感染临床疗效评价标准，分为痊愈：临床表现完全消失，生命体征全部恢复正常，血培养发现细菌全部清除；有效：临床表现部分消失，仍有发热、呼吸急促等症状，血培养发现有部分细菌清除；无效：临床表现和生命体征与治疗前无明显变化；死亡：患者死亡。总有效=痊愈+有效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 碳青霉烯组男17例，女25例；年龄21～72岁，平均（52.37±3.72）岁；感染菌种：铜绿假单胞菌8例、不动杆菌属11例、伯克霍尔德菌9例、嗜麦芽窄食单胞菌14例；基础疾病：急性呼吸窘迫综合征（ARDS）6例，重症肺炎8例，慢性阻塞性肺疾病12例，脑血管意外及慢性肾衰竭10例，肺癌6例。酶抑制剂组男21例，女25例；年龄20～73岁，平均（54.08±2.45）岁；感染菌种：铜绿假单胞菌10例，不动杆菌属6例，产碱杆菌2例，伯克霍尔德菌7例，黄杆菌4例，嗜麦芽窄食单胞菌17例；基础疾病：ARDS 8例，重症肺炎9例，慢性阻塞性肺疾病13例，脑血管意外及慢性肾衰竭9例，肺癌7例。两组性别、年龄、感染菌种、基础疾病比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组临床疗效比较 酶抑制剂组治疗总有效率为82.61%，高于碳青霉烯组的61.90%（ 字2=4.745，P=0.029）；酶抑制剂组死亡率为6.52%，低于碳青霉烯组的23.81%（ 字2=5.212，P=0.022）。见表1。
2.3 两组治疗前后的降钙素原及肾功能比较 治疗前，两组降钙素原及肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组降钙素原、肌酐水平均较治疗前降低（P<0.05），且酶抑制剂组降钙素原、肌酐水平均低于碳青霉烯组（P<0.05）。见表2。
2.4 两组不良反应发生情况比较 碳青霉烯组不良反应发生率为26.19%（11/42），其中皮疹、瘙痒、血小板增多、嗜酸粒细胞增多各2例，过敏反应3例；酶抑制剂组不良反应发生率为19.56%（9/46），其中全身损害2例，过敏性休克4例，发热3例。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（ 字2=0.549，P=0.459）。
3 讨论
近年来，本院呼吸内科与MICU中血流感染的发生率明显增加。许多急症患者需要持续静脉导管给药，虽然这一治疗方式已经成熟，但却在很大程度上导致了导管性血流感染[6-7]。引起血流感染的病原菌随着各种操作技术的开展及抗感染药物的应用而不断变化，病原菌的耐药性亦逐渐增加[8-9]。据文献[10-11]报道，在血流感染中，耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）约占3%，耐超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性菌约占2%，耐碳青霉烯类的铜绿假单胞菌约占12%。
研究发现，血流感染的预后与基础疾病、基础情况、原发病灶、病原菌是否正确及时选用有效药物治疗等因素有关，导管相关性血流感染预后较好[12-13]。非发酵菌是指一大群在厌氧条件下不发酵糖类的革兰阴性杆菌和一群不发酵糖类、专性需氧、无芽孢的革兰阴性杆菌，主要包括铜绿假单胞菌、不动杆菌属、产碱杆菌、伯克霍尔德菌、黄杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等[14-15]。近年来此类细菌从住院患者的痰、尿、血液、体液标本中的分离率日渐增高，已成为引起院内感染的重要致病菌。近年非发酵菌在革兰阴性杆菌中所占的比例明显增加，其耐药程度比较突出，已成为临床抗菌治疗的难点[16]。如嗜麦芽窄食单胞菌和黄杆菌分别有97%和69%对亚胺培南等碳青霉烯类耐药，91%的产碱杆菌和48%的嗜麦芽窄食单胞菌对四代头孢耐药。碳青霉烯类抗生素作用方式都是抑制胞壁粘肽合成酶[17-18]，即青霉素结合蛋白（PBPs），从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀致使细菌胞浆渗透压改变和细胞溶解而杀灭细菌。哺乳动物无细胞壁，不受此类药物的影响，因而本类药具有对细菌的选择性杀菌作用，对宿主毒性小[19-20]。抗生素的广泛应用，使得细菌的耐药性不断增加，给临床抗感染治疗带来新的挑战。而碳青霉烯类抗生素对多种耐药菌都具有很高的活性且抗菌谱广[21-22]，已成为临床对抗耐药菌株有力的武器；随着对碳青霉烯类的结构、抗菌活性及临床作用的深入研究及新的碳青霉烯类的不断出现，其有望成为治疗严重感染的一线药物[23]。β-内酰胺酶抑制剂（β-Lactamase inhibitors）是一类新的β-内酰胺类药物[24]。质粒传递产生β-内酰胺酶，致使一些药物β-内酰胺环水解而失活，是病原菌对一些常见的β-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）耐药的主要方式[25]，即抑制β-内酰胺酶，使抗生素中的β-内酰胺环免遭水解而失去抗菌活性的物质。endprint
本研究回顾性分析本院2014年10月-2016年10月收治的呼吸内科与MICU非发酵菌血流感染患者88例的临床资料，结果显示，酶抑制剂组治疗总有效率为82.61%，高于碳青霉烯组的61.90%（P<0.05）；酶抑制剂组死亡率为6.52%，低于碳青霉烯组的23.81%（P<0.05）。治疗前，两组降钙素原及肌酐水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治療后两组降钙素原、肌酐水平均较治疗前降低（P<0.05），且酶抑制剂组降钙素原、肌酐水平均低于碳青霉烯组（P<0.05）。碳青霉烯组不良反应发生率为26.19%（11/42），高于酶抑制剂组的19.56%（9/46），比较差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，酶抑制剂合剂可以作为临床上碳青霉烯类药物的替代选择，以提高血流感染的治疗率，降低死亡率，在治疗血流感染的过程中发挥重要作用。
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（收稿日期：2017-09-15） （本文编辑：董悦）endprint
