冠状动脉性心脏病的诊断鉴别

戴旭卿　吕雅玲

【摘要】目的 探讨急性冠状动脉综合征与肺栓塞的诊断与鉴别，为降低误诊率提供依据。方法 对18例被误诊为急性冠脉综合征的急性肺栓塞患者误诊情况与临床特点进行回顾分析。结果 18例中胸痛10例，呼吸困难14例，D-diner（D-二聚体）>520 μg/L；患者血气分析均为低氧血症；11例患者心电图ST-T改变。考虑诊断为急性肺栓塞原因：8例胸痛伴有严重低氧血症，6例冠状动脉造影结果正常，4例给予冠心病常规治疗无效。结论 因呼吸困难、胸痛被初诊为急性冠脉综合征的患者，如果临床资料不足以确诊时，特别对于冠心病常规治疗无效或低氧血症严重时，应考虑诊断为急性肺栓塞并行早日检查确诊。

【关键词】急性冠脉综合征；肺栓塞；临床诊断；鉴别

【中图分类号】R541.4 【文献标识码】B

【Abstract】Objective To explore the acute coronary syndrome and the diagnosis of pulmonary embolism and to identify and provide the basis for reduce the misdiagnosis rate. Methods 18 cases misdiagnosed as acute coronary syndrome in patients with acute pulmonary embolism of misdiagnosis and clinical features were analyzed retrospectively. Results 18 cases， 10 cases of chest pain， dyspnea， 14 cases of D - like > 520 mu g/L； Blood gas analysis were hypoxemia； 11 patients electrocardiogram ST -t change. Consider a diagnosis of acute pulmonary embolism： 8 cases of chest pain associated with severe hypoxemia， 6 cases of normal coronary angiography results， 4 cases were given routine therapy and coronary heart disease. Conclusion Because of the difficulty in breathing， chest pain was first diagnosis for patients with acute coronary syndrome， if clinical data are insufficient to diagnosis， especially for coronary heart disease （CHD） conventional treatment is invalid or severe hypoxemia， consideration should be given a diagnosis of acute pulmonary embolism in parallel， diagnosed at an early date.

【Key words】Acute coronary syndrome； Pulmonary embolism； Clinical diagnosis； To identify

肺栓塞（PE）主要的发病原因是由于各种栓子将肺动脉系统阻塞，从而诱发患者肺部出现栓塞症状，该疾病有较高的死亡率与发病率，并且极易发生误诊。我院对收治的18例误诊为急性冠脉综合征的急性肺栓塞患者临床资料进行回顾性分析，旨在降低该疾病的误诊率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院2008年3月～2013年7月收治的34例确诊为急性肺栓塞患者中，选取18例误诊为急性冠脉综合征患者作为研究对象，其中男10例，女8例，年龄63～81岁，平均年龄（70.2±4.4）岁。

1.2 研究方法

对18例患者的临床特征、高危因素诊断方法、辅助检查以及考虑急性肺栓塞原因进行分析。

2 结 果

2.1 误诊情况

34例急性肺栓塞患者中，有18例在入院时被误诊为急性冠脉综合征，误诊率为52.94%，误诊时间1～23天，平均（8.2±5.7）天。

2.2 体征与症状

18例患者中，呼吸困难14例，胸痛10例，心悸9例，晕厥7例，无1例患者出现咯血。其中呼吸急促者3例，心动过速4例，双侧或单侧下肢不对称水肿6例。

2.3 基础疾病

18例患者中伴有高血压10例，深静脉血栓（DVT）6例，慢性阻塞性肺疾病（COPD）3例、糖尿病2例，长期吸烟10例。18例患者均无手冠心病史、外伤及手术史。

2.4 辅助检查

18例患者D-diner均>520 μg/L；动脉血氧分压均<75 mmHg，其中<55 mmHg 7例；胸片检查：肺水肿5例，胸腔积液4例，结节影4例，炎症3例，正常6例；超声心动图：右房右室扩大6例，肺动脉高压6例，三尖瓣关闭不全2例；心电图检查：正常7例，其余11例ST-T改变；冠脉造影显示6例正常，肺动脉造影检查5例于肺动脉内出现血栓；18例患者心肌肌钙蛋白（TNT）与肌酸激酶同工酶（CKMB）均正常。

2.5 影像学检查

14例患者行肺动脉造影均发现阳性特征；4例患者行磁共振，同时对患者行超声心动图及多普勒超声检查确诊。

2.6 考虑诊断急性肺栓塞因素

8例胸痛伴有严重低氧血症，6例冠状动脉造影结果正常，4例给予冠心病常规治疗无效。

3 讨 论

急性肺栓塞是我国临床领域较为少见的疾病之一，由于近些年来我国医疗科技的不断发展，其临床检出率呈现出逐年升高的趋势，而该疾病也逐渐受到人们的重视。在以往该疾病的临床诊断时，极易造成误诊情况，不少的急性肺栓塞患者都被误诊为冠心病[1]。特别对于临床资料不足以支持冠心病诊断时，就应当从更多的因素去考虑有其他可能性的心肺疾病，而急性肺栓塞则应当重点考虑。

肺栓塞疾病常见的临床症状是呼吸困难、心悸、胸痛等，其临床表现缺乏特异性，在诊断时与急性冠脉综合征并没有显著区别，因而很难单纯从临床症状对急性冠脉综合征与急性肺栓塞进行诊断与鉴别[2]。然而有1项指标却具有重要的诊断意义，就是本次研究中出现的6例双侧或单侧下肢不对称水肿，这可能提示患者会产生DVT，而DVT正可以被用来判断某一疾病在不同阶段、不同部位的表现[3]。此外，超过75%的肺栓塞患者心电图出现异常，但不具特异性，一般的异常白体现如ST-T改变、右心室肥厚等，但心电图在诊断肺栓塞时也只能起到辅助作用，即使心电图不异常，也不能将肺栓塞可能排除。

本次研究中，8例胸痛患者伴有严重低氧血症，而急性冠脉综合征通常不会伴随低氧血症出现，所以在诊断胸痛为主要诱因时，应当首先诊断急性肺栓塞发生的可能性，特别对伴随严重低氧血症的患者，一定要注意诊断鉴别。

综上所述，因呼吸困难、胸痛被初诊为急性冠脉综合征的患者，如果临床资料不足以确诊时，特别对于冠心病常规治疗无效或低氧血症严重时，应考虑诊断为急性肺栓塞并行早日检查确诊，从而避免误诊、漏诊的发生。

参考文献

[1] 刘丽中.120例急性冠状动脉综合症的急救观察与护理分析[J].求医问药（下半月），2011，05：40.

[2] 王 峻，周卫华，许 林，杨 民，孟丽娟，樊卫飞，蒲骁麟，杨媛华.肺癌合并肺栓塞危险因素及预后的临床分析[J].中国肺癌杂志，2011，10：780-784.

[3] 雷昌荣.血清可溶性CD40L对急性冠状动脉综合症预后判断的临床意义[J].实用预防医学，2011，11：2067-2069.