...调神针法 治疗郁证
胡晓娴
摘要：名中医王琴治疗郁证常从足厥阴肝经所行、所主病症，审查病位、明辨寒热、区分标本虚实情况，对症疏通调理肝脉，并认为要达到疏发调畅肝气，不能单纯运用疏通药物，而应扶正温通，解决气机运行的源头动力，才是使气机通畅的关键。
关键词：名医经验；王琴；郁证
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.10.027
中图分类号：R277.794.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）10-0109-02
Experience of WANG Qin in Treatment of Depression HU Xiao-xian （The Orthopedics Hospital of Guangzhou Liwan District， Guangzhou 510140， China）
Abstract： The depression treatment ideas of famous TCM doctor WANG Qin is from Zujueyin Liver Meridian and the main syndromes， checking disease parts， differentiating cold and heat， distinguishing symptoms and essence， and regulating liver meridians according to syndromes. She also believes that in order to realize the purpose of regulating liver qi， dredging medicine can not be simply used but supporting right qi to solve the source power of flow of the qi， which is the key to smoothing air.
Key words： experience of famous doctors； WANG Qin； depression
保持良好的心理状态对养生、防病至关重要。形乐志苦、形苦志苦、形志数惊恐皆可导致脉络不通，百病丛生。《素问·血气形志篇》中将人的情志归属于肝，如郁闷、烦躁等症状属于肝气郁结。避免精神愁郁或动怒，以使肝之疏泄有度，气血运转才能正常。
广州中医药大学硕士研究生导师王琴主任是第四批广州市荔湾区中医师承工作指导老师、全国第二届百名杰出青年中医，从事中医临床工作几十余年，临床经验丰富，尤其治疗郁证的思路较有特色，常从足厥阴肝经所行、所主病症，审查病位、明辨寒热、区分标本虚实情况，对症疏通调理肝脉，此即《证治汇补·郁证》所谓“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先”。兹将王主任相关经验介绍如下。
1 临证经验
1.1 主诉纷繁，循经审查，化繁为简
郁证患者主诉较多，有精神类和躯体类的症状，所以医者辨证时易被迷惑，无法抓住主要矛盾。王主任认为，这些纷繁的症状都可统一为肝经气机不畅所引起。根据《灵枢·经脉》描述，足厥阴肝经循行路线从脚拇指而上，过足背，循下肢内侧上行，所以部分患者表现为下肢乏力、疲倦等；又经过小腹，联系阴器，故部分患者表现为性功能障碍、月经不调等；肝经贯胃、肝、胆，故部分患者表现为纳差嗳气、胁胀腹胀等；又别支与膈、肺沟通，故部分患者表现为气短、胸闷等；肝经终点在头巅顶与督脉相会，故部分患者表现为头晕头胀等。总之，将这些纷繁的症状都统一在肝经之下，就能抓住主要矛盾，临证治疗才能“四两拨千斤”。
1.2 寒热虚实，相间错杂，明辨标本
郁证患者通常由于病情迁延，影响因素众多，证候往往寒热虚实错杂[1]，所以，医者辨治时易欲面面俱到，反而无从下手。王主任认为，这与肝为阴中之阳，体阴而用阳有关。一方面肝主内、主寒，故部分患者表现四末不温等寒证特征，或肢体麻木、活动不便等虚证特征；另一方面，肝有相火内寄，喜条达舒畅，故部分患者表现为心烦、失眠等热证特征，或气胀气逆等实证特征。总之，郁证患者的证候常寒热虚实相间错杂，这都是肝脏的特性所致，故临证应明辨标本，切忌面面俱到。
1.3 区分主次，用方灵活
1.3.1 精神症状为主 表现为情绪抑郁，悲伤欲哭、多疑、易怒，常见于先天禀赋质、肝胆气虚型及气郁化火型患者。其病机常见于肝失疏泄，不能保持全身气机疏通畅达；若肝气疏泄太过，则易导致情绪过于亢奋，表现为急躁易怒或郁怒，都可使肝气横逆上冲。方用四逆散合甘麦大枣汤加减。
1.3.2 軀体症状为主 表现为善太息，胸胁或全身游走性疼痛，常见于肝郁气滞型患者。其病机为肝失疏泄，体内血液的运行和津液输布、代谢、气化滞而不通，郁而不畅，甚至出现血液瘀滞，津液代谢受阻，产生痰湿、水饮等。方用四逆散合瓜蒌薤白半夏汤加减，兼咳、喘，加紫苏叶、紫苏子；兼痛症，加八月札、佛手、合欢花、鸡血藤等。
1.3.3 消化症状为主 以胃脘闷胀、嗳气、大便不畅为主要表现，常见于肝脾不和型患者。五脏中肝与脾关系密切，肝失疏泄常导致脾失健运者，为木横侮土。脾失健运，气滞湿阻，致肝气疏泄者，为土壅侮木，方用四逆散合四君子汤。加减常用莱菔子、陈皮、小茴香、枳壳、羊草结。
1.3.4 睡眠症状为主 以失眠多梦，睡后易醒，伴健忘头晕、目涩为主要表现，常见于心肝血虚或肝郁气滞、心火上炎型患者。多为思虑过度，暗耗心营，子病及母，肝失所藏；或脾虚气血生化无源，使肝无所藏，则血不养心；或久病营血耗竭，心失所养，肝失所藏，而致心肝血虚。方用四逆散合酸枣仁汤加减。
1.4 舒畅之要，扶正温通endprint
王主任认为，疏发调畅肝气，不能单纯使用疏通之品；扶正温通，解决气机运行的源头动力，才是令气机持续通畅的关键。因此常用桂枝、柴胡、鸡血藤。桂枝，黄元御《长沙药解》曰：“桂枝，味甘辛，性温，入足厥阴肝、足太阳膀胱经，善解风邪，最调木气。”柴胡，味辛、苦，性微寒，在治疗肝郁气滞之证时，柴、桂相使，可加强疏肝解郁之效，同时能温经通阳。鸡血藤，《本草纲目拾遗》谓：“其藤最活血，暖腰膝，治老人气血虚弱，手足麻木，瘫痪等证。”其味甘、苦，性温，归肝、肾经，藤类入络，善活血养血、舒筋活络，王主任认为与当归有相似之处，均能养血滋肝、清风润木，使风静血调，木润筋舒，且鸡血藤舒筋活络之功更胜一筹。治疗肝失所藏致肢体麻木症时，当归、鸡血藤常以1∶3配伍使用。
2 典型病例
患者，女，23岁，2015年8月初诊。失眠多梦1年余，每晚睡眠约4 h，面色晦黯，四肢乏力，言谈间眉头紧锁，需深吸气，紧张时善太息，偶有胸闷，纳少，二便调，舌体瘦小、淡红，苔薄黄，脉弦细。查：心电图正常。既往史：慢性鼻炎、慢性胃炎。中医诊断：郁证，不寐。辨证：肝郁脾虚，心失所养。治法：疏肝健脾、养心安神。方药：柴胡15 g，枳壳15 g，白芍30 g，炙甘草6 g，党参10 g，茯苓20 g，白术15 g，当归10 g，厚朴20 g，首乌藤30 g，酸枣仁20 g，鸡血藤30 g，桂枝10 g，黄连5 g，薤白15 g，瓜蒌皮15 g。7剂，每日1剂，水煎至200 mL，饭后温服。半月后复诊，每晚睡眠约6 h。守方续服7剂后，患者面色转佳，能胜任工作。
按：定位：肝经、上焦。根据“挟胃，属肝，络胆”，“布胁肋”，循行胸腹部，及“上贯膈”，“上注肺”。本例患者寒热喜好不明显，仅舌苔薄黄，考虑厥阴又为“阴之尽”“阳之始”，故提示中焦有微热。又厥阴肝经以多血少气为常数，本案患者善太息，伴面色晦黯，血虚气滞。辨证为肝郁脾虚，心失所养。治以疏肝健脾、养心安神。方用四逆散疏肝，四君子汤健脾，当归合鸡血藤补血活血，薤白、瓜蒌宽胸理气，白芍柔肝，桂枝疏达肝郁、温经通阳，酸枣仁、首乌藤滋心阴、宁心神，厚朴、黄连清中焦微热。
参考文献：
[1] 李国辉，郭冠呈，陈少东，等.基于文献的抑郁证中医证候分类分析[J].中华中医药学刊，2016，34（4）：876.
（收稿日期：2016-07-10）
（修回日期：2017-03-14；編辑：梅智胜）endprint
