行调理,而经期用药主要以养血、和血、调经为原则,达到经血通畅下...
黄玉华++李园白++杨阳++李萌
摘要：目的 分析蔡连香从“冲任”论治妇科疾病的辨证思路与用药规律，为临床用药提供参考。方法 收集蔡连香2013年12月-2015年1月于中国中医科学院西苑医院门诊从“冲任”论治的妇科疾病医案。采用Excel2007建立数据库，运用中医诊疗大数据智能分析系统对辨证、治则、治法、药物、药物组合等进行频次及关联分析，并将结果与蔡连香学术思想及临床经验相印证。结果 纳入医案共涉及患者103例、277诊次、277首处方、92味药物。不同证型妇科疾病从“冲任”论治具体治法虽不同，但均与调养肝、脾、肾三脏有关；处方包含高频（>50次）药物22味，前3位的藥物为菟丝子178次（64.3%）、当归167次（60.3%）、白芍158次（57.0%）。采用关联分析，分别挖掘出调冲任药物组合9组、强冲任药物组合11组、滋冲任药物组合4组、固冲任药物组合4组。结论 蔡连香认为妇科疾病与冲任二脉密切相关，从“冲任”论治重在调养肝、脾、肾三脏，本研究用药规律数据挖掘结果与其学术思想一致，可为临床提供参考。
关键词：蔡连香；冲任；妇科疾病；用药规律；数据挖掘
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.022
中图分类号：R2-05；R271.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）03-0091-05
Analysis on Medication Law for Differential Diagnostics of Treating Gynecological Diseases from “Chong-Ren” by CAI Lian-xiang HUANG Yu-hua1， LI Yuan-bai2， YANG Yang2， LI Meng2， Instructor：CAI Lian-xiang1 （1. Xiyuan Hospital， CACMS， Beijing 100091， China； 2. Institute of Information on Trational Chinese Medicine， CACMS， Beijing 100700， China）
Abstract： Objective To analyze clinical differential diagnostics and medication law of CAI Lian-xiang of treating gynecological diseases from the "Chong-Ren"； To provide references for clinical medication. Methods Medical cases of gynecological diseases treated by differential diagnostics from “Chong-Ren” from December 2013 to January 2015 in out-patient department of Xiyuan Hospital of CACMS by CAI Lian-xiang were collected. Excel2007 was used to establish the database， and the frequency and correlation analysis were made on the differentiation， treatment principles， treatment methods， medicine and medical combination by using the large data intelligent analysis system of Chinese medicine diagnosis and treatment. The results were confirmed with CAI Lian-xiang's academic thought and clinical experience. Results Totally 103 medical cases， 277 diagnosis times， 277 prescriptions and 92 kinds of Chinese materiamedica were included. Although different types of gynecological diseases from the "Chong-Ren" treatment of specific treatment were different， all were related to liver， spleen and kidney； prescription contained 22 high-frequency medicines （>50 times）， and the first three medicines were Cuscutae Semen 178 times （64.3%）， Angelicae Sinensis Radix 167 times （60.3%）， Paeonize Radix 158 times （57.0%）. The association analysis results showed 9 combination of Tiaochongren medicine combination group， 11 Qiangchongren meidcine combination group， 4 Zichongren medicine combination group， and 4 Guchuanrenmediicne combination group. Conclusion CAI Lian-xiang believes that gynecological diseases are closely related to “Chong-Ren”， and treatment from “Chong-Ren” focuses on the adjustment and nourishment of liver， spleen and kidney. The data mining
通讯作者：蔡连香，E-mail：hyuhua@163.com
results of medication law is accordance with the relevant academic thoughts， which can provide references for clinic.
Key words： CAI Lian-xiang； Chong-Ren； gynecological diseases； medication law； data mining
蔡連香是国家级名老中医、主任医师、研究员、博士生导师、著名妇科专家、全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，临证50余年，擅长治疗不孕不育症、月经病、围绝经期综合征及妇科炎症等疾病。临床诊治尤其重视冲任二脉在妇科生理、病理上的重要作用，根据冲任受损的不同特点，调整治法和用药。本研究运用数据挖掘的方法总结蔡师对妇科疾病的临床辨证与用药规律，并将结果与其学术思想及临床经验相印证，为名老中医的学术传承提供新思路、新方法。
1 资料与方法
1.1 数据来源
收集蔡连香2013年12月-2015年1月西苑医院门诊从“冲任”论治妇科疾病医案103份。按统一格式制成病例报告表，内容包括：①患者一般信息，姓名、出生年月、病例号等；②临床信息，主诉、现病史、症状、体征（含舌脉）、中医诊断、西医诊断、辨证、治则、治法等；③处方用药，按照门诊处方如实记录药物及用量。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：蔡师首诊医案，临床资料完整、中西医诊断明确、辨证、立法、治则、处方齐全，其中辨证或治则明确提及“冲任”。排除标准：医案书写不完整、重要诊疗信息缺失、中药处方书写不完整。
1.3 数据规范
药物名称、性味、功效、类别等均按照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中药学》[1]规范。中医病证名称按照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医妇科学》[2]规范。
1.4 数据分析
进行数据的搜索、整理、记录和预处理。每行的各字段依次代表医案编号、主治疾病、治法名称、药物名称，采用Excel2007建立相应数据库。运用中医诊疗大数据智能分析系统（中国中医科学院中医药信息研究所研制）进行数据处理和数据挖掘。对数据表进行关联规则分析。对年龄、病种、辨证、治则、治法、用药等进行频次分析。根据数据量将治法与治则关联分析参数设置为置信度≥50%、重要性>1.0治则与药物组合关联分析参数设置为置信度≥50%、重要性>1.5，进行治则与具体治法的关联分析、治则与药物组合的关联分析、药物配伍关系分析等[3-4]。
2 结果
2.1 纳入病例基本情况
纳入病历共涉及患者103例、277诊次、277首处方、92味药物。
2.1.1 年龄 患者年龄为16～49岁，<21岁者1例（1.0%），≥21岁且<28岁者13例（12.6%），≥28岁且<35岁者50例（48.5%），≥35岁且<42岁者26例（25.2%），≥42岁且<49岁者11例（10.7%），≥49岁者2例（1.9%）。以育龄期妇女（21～35岁）为主，共63例（61.2%）。
2.1.2 中医病种 103份医案共涉及5个病种：不孕症23例（22.3%），月经病（月经先期6例、月经后期15例、闭经8例、崩漏6例、经间期出血5例、经期延长9例、月经量少7例、痛经5例）共61例（59.2%），妊娠病（滑胎5例、胎动不安7例、胎漏2例）共14例（13.6%），盆腔炎2例，癥瘕（子宫肌瘤1例、卵巢囊肿1例）2例，其他（宫颈癌术后）1例，即以月经病及与妊娠相关疾病为主，占95.1%。
2.2 证型及治则
将103份医案、277诊次明确提及的证型及治则进行归类，频次统计见表1、表2。
注：*指医案中证型明确提及“冲任”而治则未明确提及“冲任”者
2.3 治则与治法间关联规则
分析277诊次各治则与具体治法间关联规则，按重要性从高到低排序结果见表3。结果表明，从“冲任”论治各治则具体治法虽不同，但均与调养肝、脾、肾三脏有关。
2.4 高频药物
277诊次共涉及277首处方、92味药物。其中使用频次>50次的药物共22味，前3位分别为菟丝子178次（64.3%）、当归167次（60.3%）、白芍158次（57.0%）。结果见表4。
2.5 高频药物类别
将22味高频药物按照药物类别进行统计，并计算均数（频次÷总处方数），见表5。其中蔡师临床喜用血肉有情之品（阿胶、鹿角霜、龟甲、紫河车），达241频次，均数为0.87。
2.6 治则与药物组合间关联规则
分析277诊次各治则与药物组合间关联规则，按重要性从高到低排序结果见表6。
3 分析与讨论
3.1 冲任与妇科疾病
冲任二脉皆起于胞中，下出于会阴。冲脉“渗诸阳”，“渗三阴”，为“十二经之海”，亦为“血海”；任脉主一身之阴经，为“阴脉之海”，“主胞胎”，为妇女妊养之本。
冲任功能失调是妇科疾病的基础。清代名医徐灵胎《医学源流论·妇科论》曰：“凡治妇人病，必先明冲任之脉。……明于冲任之故，则本源洞悉，而后其所生之病，千条万绪，可以知其所从起。”由于“冲脉为月经之本”（《景岳全书·妇人规》），而“任主胞胎”，所以自古以来，冲任理论的运用更为集中地体现在月经病和妊娠相关疾病。
本研究结果也体现了这个特点。在纳入的103例医案中，从年龄看，21～35岁的育龄期女性占61.2%，而占37.9%的35～49岁患者有妊娠相关疾病（如不孕、滑胎等）。从病种看，不孕症23例，占22.3%；月经病61例，占59.2%；妊娠病14例，占13.6%。即月经病和与妊娠相关疾病占所有病例的95.1%。
从与冲任相关的证型以及治则的频次统计可以看出，证型和治则并不是一一对应的。如辨证为冲任失调证型有70诊次，调冲任为77次；再如冲任不固证型为46次，但固冲任的治则为73次。也就是说证型和治则之间有交叉。
蔡师临证中每种治则均与具体治法相对应，以“调冲任”为例，蔡师常用“益气养血调冲任”“补肾填精调冲任”“养血柔肝调冲任”等。常用治则与具体治法的关联分析结果显示，虽然“调冲任”“强冲任”“滋冲任”“固冲任”等治则的用词不同，但脏腑气血辨证却具有较高的相似度，集中体现为益气、养血、填精和补肾、养肝、健脾之间根据具体病机的不同而选择各种不同的组合。这与蔡师对冲任的认识是一致的[5]。
蔡师认为，冲任的生理功能和病理状态与脏腑的生理病理密切相关，尤其是肝、脾、肾三脏。肾为先天之本，主藏精气，精能化血，血生精，精血同源[6]。肾虚是导致冲任失调最重要的原因之一：肾虚化生不足，则冲任虚损，从而月经量少或后期，甚则闭经；肾虚封藏失司则冲任不固，而见崩漏、月经量多或胎动不安等。所以，补肾之法见于各个证型，贯穿调理冲任的始终。女子以血为本，以肝为先天，肝主藏血，冲为血海。从经络上看，足厥阴肝经与冲脉交于三阴交，与任脉交于曲骨、中极、关元，三者关系密切。肝性喜条达，主疏泄，保证冲任二脉的藏泻有度有时。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能不足则气血生化乏源，冲任亏虚而见月经量少、闭经、胚胎停育等病症。因此，冲任与脏腑气血经络密不可分，治从冲任，重在调理肾、肝、脾三脏的功能，使之共同维持女性的各项生理活动。
3.2 用药规律分析
277首处方中使用频次>50的高频药物，前10位药物依次为菟丝子、当归、白芍、熟地黄、女贞子、山药、陈皮、太子参、柴胡、炙甘草。前3位药物使用频率为菟丝子64.3%、当归60.3%、白芍57.0%，即有一半以上的处方用到菟丝子、当归和白芍。10味高频药物就其功效分析，补益类药物有8味之多。将高频药物按功效进行分类，可以看出补虚药均数最高，平均每个处方中用补虚药5.58味。共使用补虚药16味，包括补血药4味、补气药5味、补阳药4味、补阴药3味，补虚药中血肉有情之品4味。
使用频次最高的菟丝子，味辛、甘，性平，归肝、肾、脾经，其药物分类虽归属为补阳药，但性味平和，正如《本草汇言》所述：“菟丝子，补肾养肝，温脾助胃之药也。但补而不峻，温而不燥，故入肾经，虚可以补，实可以利，寒可以温，热可以凉，湿可以燥，燥可以润。”使用频次较高的当归、白芍、熟地黄，为养血名方四物汤去川芎，明代医家武之望在《济阴纲目》中谓四物汤为治疗冲任虚损的调经通用方；“内补丸”（熟地黄和当归）则主治妊娠冲任脉虚。正如徐灵胎所说：“经带之疾，全属冲任，治冲任之法，全在养血，故古人立方无不以血药为主者。”
太子参、白术、黄芪、炙甘草、山药5味补气药，使脾胃健运，气血生化充足，同时脾气统摄有权，冲任血海安和，溢泻有时。补阴药（女贞子、龟甲、麦冬）和补阳药（菟丝子、淫羊藿、鹿角霜、紫河车），以补肾之阴阳为主，而冲任之本在肾，治冲任之药多入肝、肾经，调补冲任则无外乎补肾益精。此外，高频药物中的收涩药山茱萸、覆盆子以补益肝肾为主，莲子以补益脾肾为主，兼有收涩之性。理气药陈皮理气健脾，行脾胃之气；活血药中的丹参苦，微寒，入心、肝经，凉血活血，同时佐制方中的补虚药，使全方补而不滞。另有柴胡虽属清热药类，但蔡师多用其疏肝理气。
总之，以上结果与蔡师认为冲任为病以虚证居多，用药多以补益类为主，主张扶正祛邪的学术观点是一致的。
3.3 药物组合分析
本研究针对不同的治则，通过对数据进行关联规则分析，得到2味药物之间的配伍特征关系，即药对。分析结果显示不同治则的高频药物组之间互相重复，设置置信度≥50%、重要性>1.5，共挖掘出高频药物组18对，即菟丝子-当归、菟丝子-白芍、菟丝子-熟地黄、菟丝子-女贞子、菟丝子-淫羊藿、菟丝子-枸杞子、菟丝子-山茱萸、菟丝子-太子参、菟丝子-山药、菟丝子-柴胡、当归-白芍、当归-熟地黄、熟地黄-女贞子、熟地黄-龟甲、白芍-淫羊藿、太子参-山药、太子参-阿胶、阿胶-炙黄芪。
以上药对的组成规律大多是相须或相使为用，将药对在中国中药药对数据库[7]进行比对，发现菟丝子和女贞子、当归和白芍、当归和熟地黄为数据库中的已知药对。将所得药对与蔡师确认，排除以下与蔡师临床用药习惯不符的药对2组：菟丝子和柴胡、白芍和淫羊藿。剩余药对可作为蔡师的特色用药及挖掘的新规则加以分析应用。
根据配伍后的功效特点将药对分为以下6组，随证选用：①平补肝肾、调理冲任：菟丝子和女贞子、菟丝子和枸杞子、菟丝子和山茱萸、菟丝子和当归、菟丝子和白芍；②健脾补肾、调理冲任：菟丝子和太子参、菟丝子和山药；③补肝益肾、填精固冲：菟丝子和熟地黄、女贞子和熟地黄、熟地黄和龟甲；④滋阴养血、补益冲任：白芍和当归、熟地黄和当归；⑤健脾补肾：山药和菟丝子、太子参和菟丝子；⑥健脾益气、养血固冲：太子参和阿胶、炙黄芪和阿胶。
4 小結
综上，蔡师辨治月经病和妊娠相关疾病重视冲任二脉的生理病理变化，并与脏腑功能紧密联系，尤其是肝、脾、肾三脏，治疗以补益肝肾、健脾益气、养血填精为主。本研究结果虽在一定程度上客观反映了蔡师从冲任论治妇科疾病的学术思想和用药经验，但关于调理冲任的“调”“强”“滋”“固”四法，含义各有不同，临床跟诊老师有所侧重，数据的挖掘结果并未能完全如意，可能与收集医案数及该法适宜的病种数量不够充分有关。同时医案信息本身的复杂性、特殊性和多变性，也使挖掘结果具有一定局限性。
参考文献：
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（收稿日期：2016-04-09；编辑：向宇雁）
