hiv脑病中医证治规律的专家问卷调查研究-兰心蕙智 大信证卷2张DM 立牌 崔智友吧

张雪+蒋自强+孙燕+杨萱+赵清霞+王双利+安永辉+张晓华

摘要：目的 探索HIV脑病的中医证治规律。方法 在文献检索、既往病历回顾及临床经验的基础上进行2轮专家问卷调查，并对调查结果进行分析。结果 第1轮问卷回收率为88.89%；同意率、算术均数、权重系数、等级均值和等级总和较大的条目有概念、临床特征、诊断标准、肾虚髓减证的辨证治疗、调护、疗程和疗效标准等，变异系数（CV）<0.076；同意率、算术均数、权重系数、等级均值和等级总和较小的条目有病因病机、心肝阴虚证的辨证治疗，CV值在0.168～0.234之间。第2轮问卷回收率为96.00%；同意率、算术均数、权重系数、等级均值和等级总和较前提高的条目有病因病机、肝肾阴虚证的辨证治疗，CV值在0.065～0.106之间，比第1轮小；同意率、算术均数、权重系数、等级均值和等级总和较小的条目是气滞血瘀证的辨证治疗，CV=0.156。第1、2轮各条目的权重系数分别在0.072～0.087、0.071～0.089之间，α系数分别为0.916、0.886，分半信度R分别为0.81、0.79。结论 本研究初步形成了HIV脑病的中医证治规律。

关键词：HIV脑病；中医证治规律；专家问卷调查

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.09.008

中图分类号：R259.129.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）09-0032-04

Research on TCM Syndrome and Treatment Regular for AIDS Dementia Complex Based on Experts Questionnaires ZHANG Xue1， JIANG Zi-qiang2， SUN Yan1， YANG Xuan1， ZHAO Qing-xia1， WANG Shuang-li1， AN Yong-hui1， ZHANG Xiao-hua1 （1. The Second Department of Infection Diseases， The Sixth People's Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China； 2. Clinical Research Center of AIDS， The First Affiliated Hospital of Henan University of Chinese Medicine， Zhengzhou 450000， China）

Abstract： Objective To explore TCM syndrome and treatment regular for AIDS dementia complex （ADC）. Methods Through literature retrieval， the review of medical records and clinical investigation， expert questionnaires survey was carried out. Results The recovery rate of complete questionnaires in the 1st survey was 88.89%. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the concept， clinical features， diagnostic criteria， syndrome differentiation and treatment of insufficiency of kidney essence， nursing， period of treatment and curative effect standard were more than others， CV<0.076. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment of deficiency of heart and liver yin were smaller， and CV was within 0.168–0.234. The recovery rate of complete questionnaires in the 2nd survey was 96.00%. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of the etiology and pathogenesis， syndrome differentiation and treatment of deficiency of kidney and liver were more than the 1st survey， and CV was within 0.065–0.106， which was smaller than the 1st survey. The agreement rate， the arithmetical mean， the weight coefficient， the mean level and the rank sum of syndrome differentiation and treatment of deficiency of kidney and liver were smaller， and CV was 0.156. The weight coefficient of the 1st and 2nd survey were within 0.072–0.087， 0.071–0.089. The questionnaire reliability of the 1st and 2nd survey were 0.916 and 0.886 respectively. The half reliability of the 1st and 2nd survey were 0.81 and 0.79 respectively. Conclusion TCM syndrome and treatment regular for ADC is preliminarily formed.

Key words： AIDS dementia complex； TCM syndrome and treatment regular； expert questionnaires survey

艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一种危害人类健康的重大传染病。HIV具有亲淋巴性和亲神经性的特点，约70%～80%的AIDS患者可伴有神经系统病变[1-2]，其中7%～20%患者表现神经系统症状[3]。HIV脑病又称艾滋病痴呆综合征（AIDS dementia complex，ADC），在1986年首次由Navia报道，是由HIV侵犯中枢神经系统造成患者意识、行为和运动能力改变为主要表现的综合征[4]。ADC是HIV感染引起的最常见、最严重的神经系统并发症之一，约占AIDS患者的20%，常出现在AIDS晚期[5-6]。

郑州市第六人民医院致力于AIDS的中西医结合治疗10余年，通过回顾该院AIDS合并中枢神经系统病变病历，我们发现HIV脑病发病率达到23.44%[7]。西医除抗病毒外，尚无有效的治疗方法。近年来，郑州市第六人民医院与协作单位河南中医学院第一附属医院艾滋病临床研究中心合作，进行了HIV脑病中医辨证治疗的临床观察，发现中西医结合治疗在改善患者症状、提高生活质量方面效果优于单纯西医治疗，并总结了相关辨证治疗经验。文献检索结果显示，目前尚无中药治疗HIV脑病的相关研究报道。为了发挥中医治疗的优势，进一步验证临床经验，有利于形成HIV脑病的中医证治规律，我们进行了HIV脑病中医诊疗规程的专家问卷调查研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 成立课题组，明确工作内容及职责

课题组主要工作内容：制定专家调查问卷；选择并联系专家；回收调查问卷；进行统计分析，并整理结果，再次提交专家讨论，形成共识。

1.2 专家的选择

选择具有中医或中西医结合领域副主任医师以上职称，从事感染性疾病、内科、神经内科专业2年以上的专家作为问卷调查的对象。

1.3 调查问卷的形成、发放及回收

2015年2-8月进行了2轮专家问卷调查。第1轮问卷在文献检索、既往病历回顾、临床经验的基础上，由课题组成员讨论修改并撰写形成，主要包括HIV脑病的概念、病因病机、辨证治疗、调护、疗程等。通过电子邮件或现场调查的方式向入选的第1轮专家发放调查问卷，并对问卷的填写做出详细规定：每个条目均有“是”“否”“不确定”3个选项，要求专家做出选择，并对“否”和“不确定”的条目给出相应的说明。

第1轮调查结束后，课题组进行相关信息的录入，建立数据库并进行统计分析，结合统计分析结果及部分专家的补充说明，撰写形成新一轮的调查问卷。再按照上述方法进行第2轮问卷调查及统计分析。

1.4 统计方法及评价指标

根据2轮调查问卷的内容，由双人进行相关信息的录入，并建立数据库，将“是”“不确定”“否”分别对应为3、2、1分，采用SPSS19.0软件进行统计分析。描述参与问卷调查专家的个人资料，包括所属专业、平均年龄、职称等。

1.4.1 问卷回收率 问卷回收率（%）=回收数÷发出数×100%，进而评价和对比2轮专家参与此次问卷调查的积极程度。

1.4.2 各条目的相关评价指标

1.4.2.1 集中程度 通过算术均数（—x）、等级总和、同意率、总和、等级均值等统计指标分析专家意见的集中程度。上述指标越大，说明专家意见的集中程度越高，反之集中程度低[8]。

1.4.2.2 协调程度 采用变异系数（coefficient of variation，CV）来衡量专家意见的协调程度。CV值越大，专家认识的差异越大，专家意见的一致性越低；CV值越小，专家意见越一致[9]。CV值说明专家意见的波动程度，该系数>25%则说明专家意见的协调程度不够，存在较大分歧[8]。

1.4.2.3 权重系数 权重系数=均数÷均数和，权重系数反映了每个条目对总体综合评价结果所做出的贡献[9]。

1.4.2.4 问卷信度 信度是指测量的稳定性与一致性而言的，也就是精确度[10]。采用α系数（Cronbach coefficient alpha，CCA）和分半信度来检验问卷信度，将各条目分为等价的两部分，分别计算2部分得分，并求其Pearson相关系数（r），则分半信度的计算公式为R=2r/（1+r）[11]。

2 结果

2.1 专家基本情况及问卷回收率

2轮专家的基本情况见表1、表2，问卷回收情况见表3。第1、2轮问卷的回收率分别为88.89%、96.00%，说明2轮专家均积极参与了问卷调查。

2.2 问卷条目分析

在第1轮完整问卷中，反映专家意见集中程度的统计指标数值较大的条目有：概念、临床特征、诊断标准、肾虚髓减证的辨证治疗、心脾两虚证的辨证治疗、痰浊阻窍证的辨证治疗、调护、疗程和疗效标准。以上各条目均CV<7.6%。据此可得出，对于上述各条目，专家意见的集中程度和协调程度均较高。反映专家意见集中程度的统计指标数值较小的条目有：病因病机、心肝阴虚证的辨证治疗。CV值在16.8%～23.4%，均小于25%，说明对于上述条目，专家意见的集中程度和协调程度均较低。具体见表4。

在第2轮完整问卷中，反映专家意见集中程度的统计指标数值较前提高的条目有：病因病机、肝肾阴虚证的辨证治疗。以上各条目的CV值在6.5%～10.6%之间，比第1轮小，提示对于上述各条目，专家意见的集中程度和协调程度均较前提高。而反映专家意见集中程度的统计指标数值较小的条目是气滞血瘀证的辨证治疗，CV值为15.6%，说明对于此条目，专家意见的集中程度和协调程度均较低。具体见表5。

第1轮中，有7位专家认为应将“肝肾阴虚，虚火上炎”的病理机制补充到“病因病机”条目中；辨证上将“心肝阴虚证”改为“肝肾阴虚证”，将方药调整为“左归丸联合羚角钩藤汤加减”。经课题组讨论后在第2轮问卷中将上述问题做了补充或更改，通过第2轮问卷调查，也获得了较好的认可。第2轮问卷中的专家补充意见指出本病乃本虚标实之证，应将“气滞血瘀证”改为“气虚血瘀证”，将方药调整为“补阳还五汤加减”。在第1轮问卷中有10位专家均提出了“痰瘀”在本病中重要病理作用。脑为“元神之府”，容不得半点污秽之物，在本病的各型中都或多或少存在痰瘀蒙蔽清窍的情况，故在临证处方时强调各型应灵活辨证，适当加用调气活血祛痰之药。在第2轮问卷调查中，有12位专家强调了早期诊断及早期治疗对提高疗效的重要性。HIV脑病是AIDS晚期的常见并发症，发展至病程晚期，常出现气、血、津液及多脏腑生理功能失调，进而产生气、瘀、痰、火等病邪的蓄积，形成本虚标实之证，病情复杂，预后差，只有做到及早诊断、辨证治疗，方能力挽颓势。

3 讨论

目前国际上公认有效的治疗HIV脑病的方法是包括能有效渗透进入中枢神经系统的抗病毒药物的HAART（highly active anti-retrovital therapy）方案。一个最优的HAART方案，能使HIV脑病的相关症状得到一定程度的恢复，但最终恢复需要1～2年[12]。但一些研究显示，尽管患者得到了有效的HAART，血浆中的病毒载量得到了明显抑制，但一些患者仍出现了明显的临床上的中枢神经系统疾病，这是一个尚未解决的问题[13]。

中医对中枢神经系统相关病变的治疗已形成了较为完整的理论体系，特别是随着现代科技的发展，中医在中枢神经系统疾病的治疗与实验研究领域均有了长足的进展。中医药在AIDS抗病毒、调节机体免疫、改善临床症状等作用方面显示了独特的优势。辨证论治是中医治疗的精髓，如何达到个体化与规范化的平衡，是目前中医科研中的热点问题。本课题采用专家问卷调查方法，通过相关指标来评价专家意见以“求同存异”，再结合临床，初步形成了HIV脑病的证治规律。该方法使众说纷纭的情况得到了相对统一，既避免了个人意见的片面性，又强调了个体化的辨证治疗。说明“专家问卷调查”可作为制定某一疾病证治规律的行之有效的方法。

本研究初步形成了HIV脑病的证治规律：分为肾虚髓减证、肝肾阴虚证、心脾两虚证、痰浊阻窍证、气虚血瘀证5个证型，并在临床特征、病因病机、辨证处方、调护、疗程等方面达成了共识。今后可进一步开展相关的临床研究，对专家共识加以验证，并不断补充和完善，使之更适用于临床。

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