舌诊研究与临床应用

方晨晔+唐志鹏

摘要：传统舌诊是中医辨证论治的重要依据之一。计算机技术的发展为舌诊现代化开辟了新途径。现代化舌诊应用于临床研究的目的是为诊断、中医辨证分型、评价病情、评估疗效等提供客观依据。本文就近年来现代化舌诊在临床研究中的应用现状进行分析，总结舌色、舌质地、舌形、舌齿痕、舌下络脉、舌微循环、舌光谱技术在临床研究中的应用现状及存在的问题，为进一步相关研究提供参考。

关键词：现代化舌诊；临床研究；综述

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.033

中图分类号：R2-05 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）06-0119-04

Abstract： Traditional tongue diagnosis is a vital basis of syndrome differentiation in TCM. The development of computer technology has opened up a new path to the tongue diagnosis modernization. The purpose of applying modernized tongue diagnosis into clinical research is for providing objective basis for diagnosis， TCM syndrome differentiation， evaluation of illness condition and efficacy evaluation. This article analyzed the application of modernized tongue diagnosis in clinical research in recent years， summarized the application status and existing problems of applying tongue color， texture， shape， indentation， sublingual veins， microcirculation， and spectrum analytical techniques into the clinical research， with a purpose to provide references for further research on modernized tongue diagnosis.

Key words： modernized tongue diagnosis； clinical research； review

传统舌诊是中医四诊“望诊”中的主要内容，是辨证论治的重要依据。舌象不仅能反映人体内部气血的盛衰、病邪性质、病位深浅，还能反映治疗后病情进退及预后等。传统舌诊主要由医师用肉眼观察舌体的颜色、形态，舌苔的色质及舌下脉络等特征，故舌诊信息的获得易受外界环境、医生临床经验等主客观因素影响，有一定的局限性。计算机技术的发展为舌诊现代化开辟了新途径。舌诊现代化研究工作主要分为计算机舌诊分析方法的研究和现代化舌诊在临床研究中的应用。兹就相关研究综述如下。

1 舌诊分析方法

舌诊分析方法研究是在现代摄影、计算机图像处理、微循环探测、光谱等技术上发展起来的，主要包括标准化舌像采集[1-2]、色彩校正[3]、舌图分割提取[4-5]、区域划分（苔质分离）[6-7]、舌色[8-9]、舌形[10-11]、齿痕[12]、舌质地[13-14]、舌下络脉[15-16]等。这些研究作为现代化舌诊应用的基础，在将舌诊带向数据化、客观化的进程中起到至关重要作用。

2 现代化舌诊研究

2.1 舌色分析

颜色是舌诊中肉眼观察到的最直观的特征之一，包括舌体和舌苔颜色。但由于主客观因素的影响，舌体颜色如红、淡红、紫黯，舌苔颜色如白、黄等并无既定的评价标准。而用计算机技术将舌色数字化，则能弥补上述缺陷。现有研究主要采用RGB色彩模式，分别代表红、绿、蓝3个通道的颜色，是目前运用最广的颜色系统之一。如王氏等[17]通过观察36例冠心病患者中医治疗前后舌色参数的变化特征，发现治疗前患者的R、G、B、H、S、V值差异无统计学意义，治疗后R、G、B、H、V值呈下降趋势。说明中医治疗后，患者舌色由深转浅，由黯转明，治疗效果正在显现，这为建立具有中医特色的疗效评价体系提供了新思路和方法。其中HSV模型即按色彩、深浅、明暗描述的色彩模型，相对于RGB而言更直观。

贺氏等[18]通过测定75例消化性溃疡病患者的舌色、苔色在RGB、HSL和Lab 3种不同色彩模式下的参数，分析其与溃疡胃镜分期的关系。发现消化性溃疡病活动期舌色的R/（R+G+B）、S、a值高于非活动期（P<0.05），L值小于非活动期（P<0.05），非活动期苔色的R+G+B值大于活动期（P<0.05）。提示活动期较非活动期舌色红，而非活动期的苔色更接近白色。该结果初步反映了活动期和非活动期舌象色度的规律，并从量化的角度将舌像与胃镜像结合起来分析，为间接判断溃疡的活动性提供了客观依据。另外，该研究还将RGB比例化，减少了R、G、B各值之间相互影响。其中HSL色彩空间类似于HSV，Lab是基于人对颜色的感觉，其数值能描述正常视力的人能看到的所有颜色的色彩模型，较之RGB模型色域更广，还能弥补后者色彩分布不均的缺陷，所以作为舌色分析也更为精确。

目前舌色现代化研究基于舌体分析偏多，舌苔分析相对较少，可能是因采集舌像时舌中根部的舌苔在光源下暴露局限，易受到阴影影响，给后期校正、取色等带来困难。上述研究中，研究者虽使用了不同色彩模型进行分析，却未比较彼此间差异和优劣。因此建议未来研究中，应确定一种最适合分析舌色的色彩空间模型，为建立舌像数据库奠定基础。

2.2 舌质分析

舌质地包括舌体的老嫩、点刺、瘀点、裂纹及舌苔的厚薄、润燥程度等，其相对于舌色而言，仅用肉眼观察则分析难度更大，且无既定的评判标准。

张氏等[19]通过采集健康者、亚健康者及疾病患者的舌像，分析其CON、ASM、ENT和MEAN值。在CON、ASM、ENT和MEAN共4个参数中，CON、ENT、MEAN值越小，ASM则越大，舌像的纹理越细腻其舌苔越腻。结果疾病组与健康组、亚健康组比较，ASM值显著减小（P<0.05），ENT值显著增大（P<0.05）。说明疾病组舌苔偏于腻。

许氏等[20]对166例慢性胃炎患者舌质老嫩进行了观察，主要选取对比度（CON）值为参数，其界定判别标准为：CON≤220为舌质嫩，220

张氏等[21]用肠益方加减治疗湿热蕴结型大肠癌患者，发现治疗组治疗后舌苔厚薄指数较前降低（P<0.05）。舌苔厚腻是湿热蕴结证舌象的重要特征，作为一项评估指标，对评价中医治疗湿热蕴结型疾病的疗效具有重要的意义。

2.3 舌形、齿痕分析

舌形用于临床分析相对较少，因舌体胖瘦受遗传影响大，且舌体大小仅相对而言，与被观察者的身高体型密切相关。而齿痕观察则相对直观，甚至可排除主观、光线等因素影响进行检测，故临床研究较多。

程氏等[22]用肠益方治疗湿热蕴结型大肠癌术后患者，将治疗组分为湿热夹瘀组和湿热夹虚组。发现湿热夹瘀组胖瘦指数较治疗前升高（P<0.05）。该研究对治疗前后的舌形参数进行比较分析，既说明舌形分析可用于评估中医疗效，也论证了中医舌诊的科学性。

李氏[23]对800例大内科患者的齿痕舌照片进行分析，发现病理性齿痕舌常伴胖大舌、薄白苔，且齿痕程度与舌苔厚度几乎成正比。病理性齿痕舌患者常见证候为：肝胆湿热>脾肾阳虚>肺脾气虚>肝肾阴虚>肝脾血瘀>肾虚水泛>脾虚湿盛>脾胃虚寒>肝气郁结>痰湿阻肺。该研究不仅分析了齿痕与其他舌特征的关系，而且分析了常见证型，为进一步将齿痕舌应用于临床奠定了基础。但尚处于定性层面，缺乏一定客观性。

2.4 舌下络脉分析

舌下络脉是指舌下纵行的两条主静脉及其分支和周围的毛细血管。正常表现为：两条主静脉隐现于舌下，直径均不超过2.7 mm，长度不超过舌尖与舌下肉阜连线的3/5，基本不见分支和周围毛细血管，色泽紫红有生机。在临床上，其颜色和形态的改变主要与血瘀证相关，常用于评估心脑血管病、肿瘤等病机与瘀滞相关的疾病。

高氏等[24]对肝癌患者舌下络脉特点的聚类研究发现，其舌下络脉的特点分类指标主要为主干的宽度、长度和颜色，其中颜色改变较长度、宽度先出现显著病理改变。整个肝癌过程中舌下络脉周边均伴有细络瘀血现象。表明舌下络脉在肝癌诊断中的重要地位，可能对肝癌临床诊断和疾病普查具有一定的指导意义。

高氏等[25]通过多普勒彩超对原发性肝癌患者的舌深动静脉及肝门脉系统血流动力学指标进行检测，发现异常舌下络脉宽度和分级主要与舌深动脉的阻力指数及搏动指数变化相关，同时与门静脉、脾静脉内径异常有关。该研究从舌体局部血管和门脉系统血管形态学和血流动力学的角度探讨原发性肝癌异常的舌下络脉的形成机理，为络脉诊断疾病提供了相应的科学依据。

2.5 舌微循环分析

舌体毛细血管分布广泛，舌体的颜色可间接反映舌微循环状况。通过评价局部的微循环状态，可间接反映整体循环状态。随着科学的发展，用不同技术检测舌微循环状态，用于分析其与疾病之间的相关性研究也日益增多。

林氏等[26]将慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎及健康者舌微循环进行了对照观察，发现慢性萎缩性胃炎癌前病变组的畸形毛细血管襻增加，襻顶扩张瘀血，渗出明显，血色黯红，血液流态异常，该组各指标出现比率都明显高于其他3组。这为慢性萎缩性胃炎癌前病变的临床检出提供了一种辅助手段。若进一步大样本研究，或许未来可取代内镜等侵入性诊断手段。

江氏[27]对冠心病的患者进行舌微循环观察，发现有血流速度减慢、渗出增多、微血管瘤增多、缺血区增多、出血区增多和红细胞聚集增多的现象，且随着冠脉狭窄支数增多，微循环病理改变有加重趋势，心肌梗死组微循环异常改变尤为显著。因此，舌微循环变化对监测冠心病患者病情、预防心肌梗死具有重要的价值。

2.6 舌光谱分析

光谱法利用多波长光谱数据对物质进行分析，能更全面、客观反映组织细胞的生理病理变化，以探寻不同个体之间的细微差别。根据物体反射率原理，物体对某波长光的反射率应是物体自身的物理特性，而不随光源光谱成分而变化。将光谱技术应用于舌诊中，既消除了主客观因素影响，又能更全面反映舌体信息，无疑为舌诊现代化开辟了新思路。

林氏等[28]通过采集表寒里热患者、健康人和风寒患者的舌反射光光谱信息，发现光谱法可将健康人和表寒里热患者区分开，准确率达85.6%。这为中医证型诊断提供了一种全新方法。

严氏等[29]对健康人和脂肪肝患者的舌尖光谱进行归一化反射率处理，并对未知健康人和脂肪肝患者的样本进行分类预测，其正确率达89.7%；用同样方法对未知健康人和高黏血症患者的样本进行分类，正确率达100%。表明舌光谱分析能为疾病的辅助诊断提供依据。

3 展望

近年在中医舌诊现代化应用于临床的研究中，评价舌色的研究较多，并逐渐趋于成熟；舌纹理研究以上海中医药大学四诊基础教研室使用纹理指数CON、ASM、ENT和MEAN值评价系统较为成熟；舌形、齿痕、舌下络脉的现代化研究目前仍以计算机分析方法的开发为主，较少用于临床；舌微循环、舌光谱等作为现代化研究技术，与传统中医舌诊的相关性不大，但也可为临床诊断提供辅助依据。

虽然现代化舌诊用于临床研究已获得可观的成果，但仍存在一些不足：①舌象经常处于动态变化过程，受气候、时间、环境、饮食、用药等诸多因素影响，而现有研究缺乏舌象的动态跟踪；②临床应用主要体现在疾病及证候的诊断方面，少有涉及疗效评价，且研究样本较小，数据处理无标准，给建立疾病相关的舌像数据库带来困难。因此，现有研究成果缺乏实用性，不利于临床推广。

笔者建议，今后首先应重视舌诊文献研究，从中寻找有价值的内容，只有做到继承和创新并重，才能从根本上提高中医的舌诊水平。其次，现代化研究要以中医理论为指导，结合大样本、多变量进行综合性分析，建立大样本病证结合的舌像数据库，将舌象现代化信息与中医证候相联系，探究舌像数据与疾病诊断、辨证分型和治疗之间的特定关系，以此作为中医临床辨证和疗效评价的依据。这样才可使现代科学技术更好地服务于中医，同时也让传统中医向现代科学技术靠拢，实现舌诊现代化。

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（收稿日期：2015-09-06；编辑：梅智胜）