多囊卵巢综合征与流产
钱华+毛冠群+李伟+等
关键词：名医经验；周亚平；多囊卵巢综合征；体质指数
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.04.031
中图分类号：R271.917.51 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）04-0110-02
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌及代谢异常性疾病，以长期无排卵及高雄激素为特征，多表现为月经稀发或闭经、肥胖、多毛、痤疮、不孕、黑棘皮症等。江苏大学附属医院中医内科周亚平主任医师为镇江市名中医，在长期临床实践中总结出PCOS肥胖者（体质指数>25）和非肥胖者（体质指数<25）在发病机制上存在差异，故用药区别对待。其临证运用益肾和血调周法，内服中药结合外用暖宫活血方熏蒸治疗PCOS取得满意效果。兹介绍如下。
1 病因病机
根据临床表现特点，PCOS可归属中医“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”“癥瘕”等范畴。在月经产生的机制中，肾所藏之精气的重要作用一直为历代医家所重视，认为女性生殖功能存在周期性，肾气盛、天癸至、任脉通、太冲脉盛是产生月经的主要环节。表明肾虚是PCOS的本质。
在临床实践中，周亚平主任医师发现肥胖者和非肥胖者在体质上不同，在形成该病的机制上也存在差异。肥胖者素体脾虚，运化失健，久则水湿内停，致体内痰湿偏盛，阻遏阳气，胞宫胞脉气血无以温运，故见肥胖、多毛、痤疮、月经后期甚至闭止。非肥胖者先天肾精不足，天癸乏，冲任气血乏源，无以下注胞宫，导致月经后期、闭经、不孕等。
2 辨证论治
在PCOS患者中，肥胖者大多舌体胖大，舌苔白或腻，脉象沉细而缓，故辨证多为脾肾两虚，痰湿内蕴；非肥胖者大多舌淡红，脉象细，故辨证多为肾阴虚或肾阴阳两虚。治疗上，肥胖者在补肾同时，重在健脾化痰除湿，外用熏蒸方亦偏重辛温通透药的应用；非肥胖者重在补益肾阴肾阳，外用熏蒸方中偏重温煦活血。
基金项目：江苏省中医药局科技项目（LZ13245）
2.1 内服中药
根据月经周期，行经期用当归、益母草、川牛膝、川芎、泽兰、红花、陈皮、炒白芍、鹿角片加减。肥胖者加桂枝、茯苓；非肥胖者加生地黄、北沙参。服用5 d。
经后期用熟地黄、菟丝子、当归、续断、桑寄生、山萸肉、炒白芍、山药加减。肥胖者加茯苓、薏苡仁；非肥胖者加北沙参、生地黄。服用7 d。
经间期用生地黄、菟丝子、巴戟天、鹿角片、川芎、川牛膝、莪术、当归加减。肥胖者加皂角刺、制水蛭；非肥胖者加赤芍、红花。服用5 d。
经前期用黄芪、续断、菟丝子、淫羊藿、生地黄、桑寄生加减。肥胖者加麸炒白术、紫苏叶；非肥胖者加赤芍、白芍。服用10～15 d。
上述序贯治疗，并临证加减，每日1剂，水煎，早晚分服。
2.2 外用中药熏蒸
局部中药熏蒸治疗可有效地改善卵巢内外环境，激活卵巢功能。
肥胖者选用暖宫活血1号方，药用桂枝30 g，艾叶30 g，透骨草20 g，紫苏叶20 g，伸筋草20 g，花椒20 g，莪术20 g。非肥胖者选用暖宫活血2号方，药用桂枝20 g，当归20 g，莪术20 g，艾叶30 g，透骨草20 g，川芎20 g，苏木20 g，伸筋草20 g。用理疗熏蒸床对小腹部进行局部熏蒸治疗，每日1次。经期停用。
3 典型病例
案例1：患者，女，27岁，体质指数23，已婚，2014年3月21日初诊。患者近3年月经后期而至，50～90 d一行，量少，且淋漓难净，平素带下量少。未避孕2年未孕。月经史：13岁初潮，8～9 d /30～35 d。末次月经（LMP）：2014年3月13日，量少，色红，夹少量血块，痛经隐隐。生育史：0-0-0-0。患者初诊时月经周期第8日，量少未净、咖啡色，腰酸，余无异常，舌红，苔白微腻，脉细涩尺弱。查B超示：双侧卵巢多囊样改变。查月经周期第3日晨血示：睾酮（T）2.1 ng/L，雌二醇（E2）48 ng/L，黄体生成素（LH）1.79 IU/L，卵泡生成素（FSH）6.94 IU/L，催乳素（PRL）8.81 μg/L，孕酮（P）0.48 μg/L。辨证：肾虚偏阴，癸水不足，夹有瘀浊。治以补肾滋阴。药用生地黄、北沙参、熟地黄、当归、续断、桑寄生、山萸肉、炒白芍各10 g，菟丝子20 g，山药15 g。每日1剂，水煎分2次服。服7剂后按经间期论治，以补肾活血助阳为法。药用生地黄、巴戟天、鹿角片、川芎、赤芍、川牛膝、莪术、当归各10 g，菟丝子15 g，红花6 g。继服5 d。经前期治以益气补肾活血。药用黄芪、菟丝子各15 g，续断、淫羊藿、生地黄、桑寄生、赤芍、白芍各10 g。继服14 d。行经期治以活血调经。药用益母草15 g，当归、川牛膝、川芎、泽兰、炒白芍、生地黄、北沙参、陈皮各10 g，红花、鹿角片各6 g。继服5 d。另辅以暖宫活血2号方对小腹部熏蒸，每日1次，经期停用。3个月后，患者月经周期恢复至35～40 d。2014年8月22日查血绒毛膜促性腺激素（HCG）>5000 IU/L，β-HCG 8457.61 IU/L，P 21.4 μg/L。提示妊娠，予补肾养血安胎处方保胎3个月痊愈。
按：本案证属肾虚偏阴，癸水不足，夹有瘀浊，其体质指数23，为非肥胖患者。因肾阴不足，天癸乏，冲任气血乏源，无以下注胞宫，导致月经后期，周期中阴阳消长转化不足，虚（肾阴偏虚）实（夹有瘀浊）兼夹，故治疗重在补益肾阴，佐以活血散瘀化浊，外用熏蒸方中偏重温煦活血，使之肾阴渐复，在益肾和血调周法治疗后获佳效。
案例2：患者，女，23岁，体质指数33，未婚，初诊2013年5月11日。形体丰腴，体毛较重，近2年来月经3～6月一行、量少、2～3 d即净，平素带下量多清稀。月经史：15岁初潮，2～3 d/90～180 d。LMP：2013年2月25日，量少、色红、2 d即净。刻诊：面部痤疮，以额部明显，带下量多清稀，无腰酸，无乳胀，纳可，便溏，舌淡胖，苔白，脉沉细而缓。B超示：子宫内膜7.2 mm，双侧卵巢多囊样改变。查：T 9.4 ng/L，E2 46 ng/L，LH 8.65 IU/L，FSH 7.07 IU/L，PRL 8.25 μg/L，P 0.82 μg/L。辨证属脾虚，痰湿偏盛。因月经近3个月未行，子宫内膜偏薄，故按经间期论治，法以补肾活血助阳。药用生地黄、巴戟天、鹿角片、川芎、川牛膝、莪术、当归、皂角刺各10 g，菟丝子30 g，制水蛭6 g。每日1剂，水煎分2次服。服用7 d后按经前期论治，法以益气健脾、补肾活血。药用黄芪15 g，菟丝子20 g，续断、麸炒白术、紫苏叶、淫羊藿、生地黄、桑寄生各10 g。继服14 d。2013年6月4日月经来潮，量偏少、色红，治以活血调经。药用益母草15 g，当归、川牛膝、川芎、泽兰、茯苓、炒白芍、陈皮各10 g，红花、桂枝、鹿角片各6 g。继服5 d。经后期治以补肾滋阴、健脾化湿，药用熟地黄、茯苓、当归、续断、桑寄生、山萸肉、炒白芍各10 g，菟丝子、山药各15 g，薏苡仁30 g。继服7 d。另辅以暖宫活血1号方对小腹部熏蒸，每日1次，经期停用。治疗3个月后，月经周期恢复至30～35 d，面部痤疮减轻，复查性激素示：T 7.5 ng/L，E2 73 ng/L，LH 4.5 IU/L，FSH 4.6 IU/L，PRL 9.37 μg/L，P 0.5 μg/L。守法继续治疗3个月，月经周期基本正常。复查妇科B超示：子宫、双侧卵巢未见明显异常，临床治愈。
按：本案证属脾虚，痰湿偏盛，其体质指数33，为肥胖患者。因素体脾虚，运化失健，久则水湿内停，致体内痰湿偏盛，阻遏阳气，肾阳亏虚，胞宫胞脉气血无以温运，导致肥胖、多毛、痤疮、月经后期甚至闭止。故治疗重在健脾补肾、温阳化湿，外用熏蒸方中偏重温通活血，使脾健湿去，肾阳渐复，月经周期阴阳消长转化顺达而获痊愈。
4 小结
现代医学认为，PCOS主要与内分泌因素、代谢因素、其他相关基因因素、心理因素等有关[1-2]，治疗主要应用促排卵及避孕药和激素等，虽能暂时取得一定疗效，但不良反应多，不能长期应用。而中医学多系统调理的整体观念和辨证论治思想治疗PCOS有着独特的优势和潜力。
周亚平主任医师在辨证论治的基础上，创新性辅以体质指数进行体质辨证：针对肥胖者的脾虚痰湿体质，在补肾的同时重用健脾化痰除湿药，外用熏蒸方中亦加大温通之品；非肥胖者的肾虚体质，重在补益肾阴肾阳，外用熏蒸方中偏重温煦活血药的应用。总之，运用益肾和血调周法，内服中药结合外用暖宫活血方熏蒸治疗PCOS疗效显著，值得推广。
参考文献：
[1] ROSELLFIELD R L， BAMES R B， CARA J F， et al. Dysregulation of cytochrome P450c 17 alpha as the cause of polycystic ovarian syndrome[J]. Fertility and Sterility，1990，53（5）：785-791.
[2] EHRMANN D， ROSENFIELD R L， BARNES R B， et al. Detection of functional ovarian hyperandrogenism in women with andro gen excess[J]. New England Journal of Medicine，1992，327（3）：157-162.
