临床理论 卫气营血辨证
韩淑花 周彩云
关键词：名医经验；房定亚；成人still病；卫气营血辨证；犀角地黄汤
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2016.03.032
中图分类号：R259.932.1 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2016）03-0108-02
成人Still病（adult-onset still' s disease，AOSD）是一种病因尚不明确、以长期间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数升高、肝功能受损、转铁蛋白升高等系统受累的临床综合征[1]。根据临床表现，本病属中医“热痹”“温病”“虚劳”等范畴[2-3]。本院房定亚教授是著名的中医风湿病专家，治疗AOSD强调在专病专方基础上辨证用药。笔者有幸师从房教授，获益匪浅。现将房师根据卫气营血理论辨证治疗AOSD思想探析如下。
1 辨治思路
1.1 病之初期，邪犯肺卫
本病患者多为机体素盛，内蕴伏热，在感受外邪之后，首先侵袭肺卫，伏热触发，攻注骨节，犯及皮肉筋脉，闭阻经络，表现为发热、微恶风寒、全身肌肉酸痛，或伴汗出、头痛、咽喉肿痛、口干微渴，关节肿痛，胸前颈背皮肤热而起红、热退而消，舌边尖红、苔薄白或薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，方选银翘散加减。本期一般时间较短，有发热恶寒伴咽痛等风热外感症状，临床易被误诊为普通外感发热。医者为求速效，常联合应用抗生素治疗，发热虽可一定程度缓解，但易复发，而抗生素性多寒凉，应用过量易损伤肺气，致寒湿内盛，郁遏热邪于里，疾病迁延，进一步加重，此时应合用三仁汤化湿祛邪。若患者出现反复寒热往来、胸闷呕恶、头身酸痛、肌肤见少量皮疹隐现，则热已不在卫分；若尚未出现高热炽盛等气分症状，乃热入少阳。仲景云“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，可考虑选用小柴胡汤和解少阳。
1.2 中期进展迅速，热炽气营
此期为本病发展极期，典型的发热、皮疹、关节痛“三联征”即在此期出现。此为温邪化热，传入阳明气分，气分炽热，蕴热化毒，毒热波及营分，营热外窜，伤及肌肤血脉及关节。证见高热持续不退，不恶寒反恶热，汗多口渴，喜冷饮，咽痛甚，吞咽困难，烦躁不安，关节痛，影响活动，颜面红赤，身体多发红斑红疹，小便短黄，大便干结，舌红、苔黄，或舌红绛、少苔，脉滑数或洪数。治宜清气凉营、泻火解毒，方选白虎汤合犀角地黄汤加减。药用生石膏、知母、犀角（水牛角代替）、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、金银花、紫草等。本期邪至气分，若见高热、烦渴、面赤、脉洪大等里热蒸腾之象，治以辛寒清热，方用辛凉重剂白虎汤；但尚有皮肤斑疹，热退疹退，乃热入营分、尚未入血分之象，此时单纯清气或凉营犹恐力弱，需气营两清，内外合治，使热欲起则从内逼邪外出，热欲退则断其折返潜伏之路。
临床上，AOSD基本病理改变为血管炎，皮肤斑疹为血管炎外在表现，治宜解毒抗炎、调节免疫。犀角地黄汤有独特的控制出血及炎症的作用，临床常以水牛角代替犀角，水牛角解毒力强，既能提高机体免疫力、抗感染、促进病原微生物的清除，又有抗炎消肿作用，能较好改善机体高热状态。
1.3 后期潜伏营分，伤及营阴
高热期过后，邪热入营，伏于阴分，营阴受热，热扰心神，窜于肌肤血络。证见身热夜甚、低热反复、心烦不寐、面色潮红、盗汗、筋骨痿软、关节隐痛、斑疹隐隐、舌绛而干、脉细数等，乃余热深伏阴分，耗伤阴液，机体正气不足，伏邪伺机而动。治宜青蒿鳖甲汤加减养阴清热，祛除伏邪。常选药物有：青蒿、鳖甲、赤芍、牡丹皮、生地黄、白花蛇舌草、金银花、麦冬、石斛等。房师认为，伏邪于里、正气不足是本期主要矛盾，故用青蒿、鳖甲等清除余热时，要注意补充阴液以充足正气，可酌加麦冬、石斛等。
1.4 末期耗气伤阴，阴虚内热
房师认为，发热期过后，邪热虽已外驱，但气阴耗伤，需益气养阴以顾护正气。本期临床常见患者消瘦、乏力、筋骨痿软、面红、心悸、腰酸不适等，多为应用糖皮质激素治疗后出现的一系列气阴两虚、阴虚内热的表现。方选麦味知柏地黄汤加减养阴清热。常选药物有麦冬、五味子、知母、黄柏、山萸肉、生地黄、牡丹皮、山药、茯苓等。
目前，单纯中医治疗AOSD尚不能控制病情，联合西医治疗主要加用糖皮质激素和免疫抑制剂，但免疫抑制对性腺功能有一定损伤，而糖皮质激素性属阳热，耗伤肾阴，易出现阴虚内热、气阴两伤之象。因此，治疗应固护肾阴，注意益气养阴。酌加滋阴益肾之品，补水制火，“壮水之主以制阳光”，促进病情临床缓解，防止复发，并可减少激素产生的不良反应。
2 典型病例
患者，男，42岁。2013年3月无明显诱因出现发热，体温38～39 ℃，伴眼部疼痛，发热时双上肢及前胸部有红色皮疹、瘙痒，体温下降时皮疹可自行消退，当地医院考虑“荨麻疹”，予“氯雷他定”“酮替芬”治疗后仍间断发热，体温最高达39.6 ℃，并间断出现周身多关节疼痛，后辗转其他医院，诊断不详，予抗炎和抗过敏治疗后仍间断发热皮疹，并逐渐消瘦，2013年7月至本院就诊。刻下：消瘦，皮疹以颈部明显，高热，周身关节疼痛，不能行走，由家属轮椅推入，考虑为“成人Still病”收入本院治疗。血常规示：白细胞18.59×109/L，中性粒细胞83.44%，血小板624×109/L，C反应蛋白51.18 mg/L，红细胞沉降率99 mm/h，血清铁蛋白576.82 ng/mL，伴有肝酶升高，予甲泼尼龙40 mg，每日1次，联合“骨化三醇”及“碳酸钙”治疗，并请房师予中药治疗。考虑患者仍有间断高热，皮疹随体温变化而消长，舌红苔白，脉细，为热势在气营之间，应清气凉营。予白虎汤合犀角地黄汤加减：生石膏（先煎）100 g，知母12 g，水牛角（先煎）30 g，生地黄20 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，玄参15 g，青黛4 g，紫草10 g。每日1剂，水煎服。服药1周后，患者颈部皮疹减少，间断发热，考虑邪转少阳，处半表半里。故以小柴胡汤联合白虎汤加减：生石膏（先煎）100 g，知母12 g，柴胡15 g，黄芩12 g，党参10 g，清半夏9 g，生地黄20 g，玄参15 g，紫草15 g。继服14剂后未再发热，皮疹消退，激素渐减至4 mg维持，加“甲氨蝶呤”抑制免疫，防止复发。中药以麦味地黄汤加益气养阴之品调理善后。
3 小结
卫气营血辨证阐述了温病发展的不同阶段，代表病邪的轻浅深重。房师认为，AOSD特征性表现虽貌似温病，但疾病变化并不循卫、气、营、血路径逐渐向里规律性传变，而以热毒之邪往返于气营之间为主。初期邪犯肺卫，时间较短，易致失治误治，热毒贯穿疾病整个过程，耗气动血，治疗可参照卫气营血辨证施治，即叶天士所谓“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气”，同时热毒易伤津耗液，治应时时顾护阴津。因单纯中医治疗尚不能完全控制病情，故需中西医结合，充分发挥各自长处，达到优势互补，方能取得满意疗效。
参考文献：
[1] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：2559.
[2] 金军，赵金荣，郭立中.周仲瑛教授治疗成人Still病验案1例[J].甘肃中医学院学报，2010，27（2）：8-9.
[3] 连金诗.中西医结合治疗成人Still病25例临床观察[J].中国中医药科技，2014，21（2）：216-217.
（收稿日期：2015-02-14）
（修回日期：2015-06-24；编辑：梅智胜）
