中药穴位离子导入防治内镜逆行胰胆管造影术后高淀粉酶血症和胰腺炎...
高文艳 张援 林一帆等
摘要：目的 观察中药穴位外敷离子导入防治内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后高淀粉酶血症和胰腺炎的临床疗效。方法 将300例ERCP术后患者随机分入治疗组和对照组，术后均给予常规治疗，治疗组加用中药穴位外敷离子导入。观察2组患者ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎发生率及合并胰腺炎或胰高淀粉酶血症患者血清淀粉酶恢复至正常的天数，并对术后患者腹痛进行评分。结果 剔除符合剔除标准的病例17例，治疗组纳入142例，对照组141例。治疗组术后高淀粉酶血症或胰腺炎的发生例数均少于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）；术后治疗组和对照组合并胰腺炎患者的淀粉酶恢复正常时间分别为（4.25±0.95）d和（5.28±1.11）d，差异无统计学意义（P>0.05）；术后治疗组和对照组合并胰高淀粉酶血症患者的淀粉酶恢复正常时间分别为（2.88±0.78）d和（3.81±1.62）d，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组和对照组术后患者腹痛评分分别为（0.95±1.04）分和（1.21±1.12）分，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 中药穴位外敷离子导入能促进ERCP术后合并高淀粉酶血症患者血清淀粉酶的恢复，并能较好地缓解术后腹痛症状。
关键词：中药；离子导入；胰胆管造影术；高淀粉酶血症；胰腺炎
中图分类号：R269.575 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）01-0026-04
内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是20世纪60年代发展起来的一项内镜诊疗技术，已成为诊治胰胆疾病的重要手段之一。ERCP最常见的并发症是高淀粉酶血症和术后胰腺炎，如何预防ERCP术后并发症是一个备受关注的临床课题。近年研究认为，生长抑素及其类似物[1]、蛋白酶抑制剂[2]均可有效预防高淀粉酶血症和PEP的发生，但大都价格昂贵，效费比低。其他药物如硝酸甘油、类固醇激素等，仍需大型临床试验证实其有效性。中药如清胰汤在《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》[3]中被引为治疗胰腺炎的基本方剂，但因其为口服汤剂，临床实践中存在依从性差等问题。本研究观察中药穴位外敷离子导入在预防ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的临床疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
300例观察病例来源于2010年4月-2011年4月就诊于中国人民解放军沈阳军区总医院的患者。根据Excel软件生成的随机数字按1∶1比例分成治疗组和对照组，每组150例。治疗组男77例，女73例；平均年龄（67.12±14.68）岁；其中胆石症98例，胆道低位恶性梗阻25例，胆道低位恶性梗阻合并胆管结石5例，胆道高位恶性梗阻9例，胆管良性狭窄13例。对照组男81例，女69例；平均年龄（66.91±14.74）岁；其中胆石症99例，胆道低位恶性梗阻27例，胆道低位恶性梗阻合并胆管结石2例，胆道高位恶性梗阻7例，胆管良性狭窄15例。2组患者在性别、年龄及疾病谱方面差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 纳入标准
患有胰胆疾病并有ERCP适应症者，ERCP适应症标准参照《中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南（讨论稿）》[4]；自愿签署知情同意书者。
1.3 排除标准
有严重心血管、肾脏、肝脏疾病；放置心脏起搏器者；内镜操作前已有高淀粉酶血症、胰腺炎或胰腺炎样疼痛者。
1.4 剔除标准
入组后，发现符合排除标准或未按计划完成检查及治疗的患者。
1.5 治疗方法
所有纳入病例，术前均查血常规及血淀粉酶、肝功能、肾功能等。术后均常规应用生长抑素（深圳翰宇，批号20100308）125 μg/h，持续泵入，或奥曲肽（广东星昊，批号20100321）0.1 mg，皮下注射，1次/8 h；乌司他丁（广州天普，批号20100228）10万U，静脉输液，1次/12 h，预防术后胰腺炎或胰高淀粉酶血症的发生。治疗组在常规治疗的基础上于术后2 h内加用中药穴位外敷离子导入。所用仪器为北京御健康复医疗仪器有限公司生产的MT-2多功能调制中频治疗仪。中药导入液成分：大黄12 g，黄芩6 g，厚朴6 g，柴胡6 g，白芍10 g，栀子10 g，冰片10 g。上述药物为广东一方制药生产的颗粒剂，每日1剂，水调适量，以浸湿电极纱布为宜。选择中脘、上脘及双侧胰腺穴为覆有导入液纱布的正负电极贴敷处，输出电流强度及温度设定以患者能耐受为度，2次/d，20 min/次。术后次日化验，结果显示合并有胰高淀粉酶血症和胰腺炎的患者继续中药穴位离子导入，未合并者则停止应用。
1.6 观察指标与方法
1.6.1 2组术后胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率和血淀粉酶的平均水平 ERCP术后血清淀粉酶测定值超过正常值（110 U/L，干化学法）的高限不伴腹痛及腹部体征者，即定义为高淀粉酶血症[5]，ERCP术后当患者有持续24 h以上的胰源性腹痛，同时伴有血淀粉酶超过正常水平3倍以上时，便可诊断为胰腺炎[5]。根据该标准统计2组胰腺炎及高淀粉酶血症的发生率和血淀粉酶的平均水平。
1.6.2 术后患者腹痛或腹部不适症状 于术后次日对腹痛或腹部不适进行评分（VAS）。0分：无痛、无胀；1～3分：有轻微疼痛、不适，能忍受；4～6分：患者疼痛、不适并影响睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有较强烈的疼痛、不适，难以忍受，影响食欲，影响睡眠。
1.7 统计学方法
所有资料采用CHISS2004统计软件进行分析。2组年龄、疼痛评分和治疗前后血清淀粉酶水平以—x±s表示，组间比较采用t检验；2组ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症发生率以百分数表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。endprint
2 结果
2.1 纳入病例一般情况比较
共剔除17例。其中治疗组8例，包括未按计划完成检查3例、合并严重心血管疾病4例、入组后未手术1例；对照组9例，包括未按计划完成检查8例、合并有严重的心血管疾病1例。治疗组ERCP的平均操作时间为40.4 min，术中胰管显影4例、置放胆管塑料支架28例、胆管金属支架24例、胰管支架36例、ENBD 103例、EST 102例；对照组ERCP的平均操作时间为37.2 min，术中胰管显影5例、置放胆管塑料支架32例、胆管金属支架26例、胰管支架32例、ENBD 110例、EST 104例。2组手术操作时间及术中处置方法比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2 并发症情况比较
283例术后患者均未出现重症胰腺炎。治疗组并发高淀粉酶血症17例（11.97%）、急性胰腺炎4例（2.82%）；对照组并发高淀粉酶血症22例（15.60%）、急性胰腺炎7例（4.96%）。2组比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 2组内镜逆行胰胆管造影术后合并胰腺炎、胰高淀粉酶血症患者血清淀粉酶恢复至正常时间比较
术后合并胰腺炎患者的淀粉酶恢复正常时间，2组差异无统计学意义（P>0.05）；术后合并胰高淀粉酶血症患者淀粉酶恢复正常时间，治疗组明显少于对照组，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.4 2组患者内镜逆行胰胆管造影术后腹痛症状比较
于术后次日对患者的腹痛进行评分，治疗组平均（0.95±1.04）分，对照组平均（1.21±1.12）分，2组差异有统计学意义（P<0.05）。表明治疗组疼痛症状较对照组轻。
3 讨论
ERCP术后急性胰腺炎、胰高淀粉酶血症的部分因素是可以避免的，如避免高压及过多注射造影剂、严格无菌操作、提高操作技能、取尽残余结石、避免胰管多次显影、EST时避免损伤胰腺开口部位、减少共同通道梗阻、尽早引流胆管、防止胆汁反流入胰管等。但仍有一些因素难以避免，如年轻女性的发病率显著高于其他患者，如结石较大、较多，难免反复插管等。
关于ERCP术后胰腺炎及高淀粉酶血症药物预防，近年来多有研究，关于药物预防的机理主要是阻断ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎的各种发病途径，包括机械造成括约肌受损，导致的胰流受阻；感染和造影剂造成的胰腺腺泡损伤；蛋白水解酶在胰腺细胞内过早激活，以及细胞因子、炎症介质介导下的局部甚至全身炎症瀑布反应。虽然已有很多药物应用于临床，但存在着价格昂贵、预防效果不佳等问题，在一定程度上也制约了ERCP的广泛开展。本研究是建立在既往研究成果的基础上，辅以中药穴位外敷离子导入法来防治ERCP术后高淀粉酶血症和胰腺炎。
中医学认为，该病的病因病机是由于创伤致病邪阻滞津管，肝胆气滞，化热传脾；胃失和降，脾失运化，湿从内生，湿阻热蒸，湿热阻于脾胃而呈脾胃湿热或脾胃实热之候。治宜疏肝利胆、通里攻下、清热利湿。故本研究以大黄通腑导滞、荡涤胃肠积热，同时活血化瘀，直对病因病机，为方中君药。黄芩性味苦寒，清热燥湿、泄火解毒，其有效成分黄芩苷可抗炎、抗氧化，对胰腺炎具有保护作用[6-7]；厚朴味苦、辛，性温，具有化湿行气、下气除满的功效，与黄芩可谓一寒一温，一清一散，共同达清热行气燥湿之功效，共为方中臣药。柴胡能调达肝气、驱除邪气、疏达郁滞，与擅养肝血的白芍同用，可平抑肝阳，所谓一气一血，一散一收，一柔一刚，相得益彰，共为佐药，现代药理研究表明，二药合用具有抗肝损伤、降低转氨酶及利胆的作用[8]。大黄有抑制胰酶活性[9]，维持肠黏膜屏障[10]，抗菌、消炎及抑制炎症细胞因子[11]等作用；另外也可作用于胃动素，增加胃肠道动力[12]，从而缩短患者腹胀、腹痛的持续时间。黄芩可通过抑制炎症介质的表达而发挥胰腺保护作用[13]。栀子苦寒，擅泄三焦之火，有利胆作用，能降低胰管、胆总管压力，以利于胰液、胆汁的排泄，并能增强胰腺细胞的抗病能力。另外，辅以冰片，因其辛香走窜，通经达络，引药入里，可促进药物透皮吸收。是为佐药。
中医认为，人体体表、腧穴通过经络、气血与内在脏腑有密切联系。中药可从皮肤腧穴直接被吸收入体液，经过经脉气血输布五脏六腑、四肢九窍，从而发挥其药理作用，但因受到诸多阻力，药物经皮吸收剂量有限。中药离子导入法是根据直流电场内同性电荷相斥、异性电荷相吸的原理，使药物易于透入，直达病所，增加局部的药物浓度，延长治疗效果。在选穴上，我们依据病情，选择胰腺穴分别与中脘和上脘配对作为正负电极放置处。中脘是足阳明胃经之气聚集之处，六腑之会穴，具有调理脾胃的功能，保持阴平阳秘、气血和谐、经脉通畅；而胰腺穴则是诊断、治疗急性胰腺炎的一个特效穴[14]。刺激该穴不但能有效地延长镇痛持续时间，同时也能促进淀粉酶和脂肪酶的下降。因此，中药穴位离子导入可以通过温经通络、清胰疏肝、理气利胆、活血化瘀而有效减轻病变部位的水肿、渗出，促进炎症消散，快速恢复胃肠功能，从而减轻腹胀、腹痛。本研究结果也证实了这一点。
本观察结果显示，中药穴位离子导入不但能够促进术后高淀粉酶血症患者血清淀粉酶恢复，改善ERCP术后腹痛等不适，同时也克服了中药汤剂口服依从性差等问题。
此外，中药穴位离子导入虽有减少ERCP术后胰高淀粉酶血症和胰腺炎发生和促进术后胰腺炎患者血清淀粉酶恢复的趋势，但较对照组并无显著差异。这不排除与样本量较小有关，有待进一步扩大样本量研究证实。
参考文献：
[1] Tulassay Z. Somatostatin and the gastrointestinal tract[J]. Scand J Gastroenterol，1998，228：115-121.
[2] Cavallini G， Frulloni L. Antiproteasic agent in the prevention of post-ERCP pancreatitis：rational for use and clinical results[J]. JOP，2003，4：75-82.endprint
[3] 中华医学会消化病学会分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志，2004，24（3）：190-192.
[4] 李鹏，冀明，张澍田.中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南（讨论稿）[J].中国实用内科杂志，2008，28（2）：103.
[5] Sargent DJ， Wieand HS， Hailer DG， et al. Disease free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies：individual patient data from 20，898 patients on 18 randomized trials[J]. J Clin Onco1，2005，23（34）：8664-867O.
[6] Zhang XP， Zhang L， Yang P， et al. Protective effects of baicalin and octreotide on multiple organ injury in severe acute pancreatitis[J]. Dig Dis Sci，2008，53：581-591.
[7] Zhang XP， Zhang L， He JX， et al. Experimental study of therapeutic efficacy of baicalin in rats with severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2007，13（5）：717-724.
[8] 张国骏，王东强，史丽萍，等.经方四逆散对肝损害的保护作用及机制研究[J].天津中医药，2004，21（6）：503-504.
[9] 曾令贵，肖桂林，李波.大黄轻煎剂治疗急性严重胰腺炎的临床观察[J].中国医师杂志，2003，5（12）：1690-1691.
[10] 林茵绿，杜顺福，蔡元坤.大黄对重症急性胰腺炎大鼠肠道屏障功能保护的实验研究[J].河北中医，2002，24（11）：875-878.
[11] 郑世华，仝巧云，朱宗耀.不同途径注入大黄对重症急性胰腺炎患者细胞因子的影响研究[J].中国危重病急救医学，2011，23（7）：437-438.
[12] 裴红红，封英群，杨正安，等.大黄对重症胰腺炎胃肠激素的影响[J]中国急救医学，2004.24（7）：523.
[13] 赵曙光，闻勤生，李慧艳，等.黄芩甙对重症急性胰腺炎大鼠胰腺ICAM-1和P-选择素表达的影响[J].现代中西医结合杂志，2009，18（7）：731-734.
[14] 薛有平，姜礼，黄腾辉，等.胰腺穴对急性胰腺炎的诊断与治疗之临床研究[J].中国针灸，2002，22（12）：815-817.endprint
[3] 中华医学会消化病学会分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志，2004，24（3）：190-192.
[4] 李鹏，冀明，张澍田.中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南（讨论稿）[J].中国实用内科杂志，2008，28（2）：103.
[5] Sargent DJ， Wieand HS， Hailer DG， et al. Disease free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies：individual patient data from 20，898 patients on 18 randomized trials[J]. J Clin Onco1，2005，23（34）：8664-867O.
[6] Zhang XP， Zhang L， Yang P， et al. Protective effects of baicalin and octreotide on multiple organ injury in severe acute pancreatitis[J]. Dig Dis Sci，2008，53：581-591.
[7] Zhang XP， Zhang L， He JX， et al. Experimental study of therapeutic efficacy of baicalin in rats with severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2007，13（5）：717-724.
[8] 张国骏，王东强，史丽萍，等.经方四逆散对肝损害的保护作用及机制研究[J].天津中医药，2004，21（6）：503-504.
[9] 曾令贵，肖桂林，李波.大黄轻煎剂治疗急性严重胰腺炎的临床观察[J].中国医师杂志，2003，5（12）：1690-1691.
[10] 林茵绿，杜顺福，蔡元坤.大黄对重症急性胰腺炎大鼠肠道屏障功能保护的实验研究[J].河北中医，2002，24（11）：875-878.
[11] 郑世华，仝巧云，朱宗耀.不同途径注入大黄对重症急性胰腺炎患者细胞因子的影响研究[J].中国危重病急救医学，2011，23（7）：437-438.
[12] 裴红红，封英群，杨正安，等.大黄对重症胰腺炎胃肠激素的影响[J]中国急救医学，2004.24（7）：523.
[13] 赵曙光，闻勤生，李慧艳，等.黄芩甙对重症急性胰腺炎大鼠胰腺ICAM-1和P-选择素表达的影响[J].现代中西医结合杂志，2009，18（7）：731-734.
[14] 薛有平，姜礼，黄腾辉，等.胰腺穴对急性胰腺炎的诊断与治疗之临床研究[J].中国针灸，2002，22（12）：815-817.endprint
[3] 中华医学会消化病学会分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南（草案）[J].中华消化杂志，2004，24（3）：190-192.
[4] 李鹏，冀明，张澍田.中国内镜下逆行胰胆管造影操作指南（讨论稿）[J].中国实用内科杂志，2008，28（2）：103.
[5] Sargent DJ， Wieand HS， Hailer DG， et al. Disease free survival versus overall survival as a primary end point for adjuvant colon cancer studies：individual patient data from 20，898 patients on 18 randomized trials[J]. J Clin Onco1，2005，23（34）：8664-867O.
[6] Zhang XP， Zhang L， Yang P， et al. Protective effects of baicalin and octreotide on multiple organ injury in severe acute pancreatitis[J]. Dig Dis Sci，2008，53：581-591.
[7] Zhang XP， Zhang L， He JX， et al. Experimental study of therapeutic efficacy of baicalin in rats with severe acute pancreatitis[J]. World J Gastroenterol，2007，13（5）：717-724.
[8] 张国骏，王东强，史丽萍，等.经方四逆散对肝损害的保护作用及机制研究[J].天津中医药，2004，21（6）：503-504.
[9] 曾令贵，肖桂林，李波.大黄轻煎剂治疗急性严重胰腺炎的临床观察[J].中国医师杂志，2003，5（12）：1690-1691.
[10] 林茵绿，杜顺福，蔡元坤.大黄对重症急性胰腺炎大鼠肠道屏障功能保护的实验研究[J].河北中医，2002，24（11）：875-878.
[11] 郑世华，仝巧云，朱宗耀.不同途径注入大黄对重症急性胰腺炎患者细胞因子的影响研究[J].中国危重病急救医学，2011，23（7）：437-438.
[12] 裴红红，封英群，杨正安，等.大黄对重症胰腺炎胃肠激素的影响[J]中国急救医学，2004.24（7）：523.
[13] 赵曙光，闻勤生，李慧艳，等.黄芩甙对重症急性胰腺炎大鼠胰腺ICAM-1和P-选择素表达的影响[J].现代中西医结合杂志，2009，18（7）：731-734.
[14] 薛有平，姜礼，黄腾辉，等.胰腺穴对急性胰腺炎的诊断与治疗之临床研究[J].中国针灸，2002，22（12）：815-817.endprint
