严重脓毒症和脓毒性休克病人早期集束化治疗依从性对病死率的影响....
胡莹莹 蒋永泼
[摘要] 目的 分析集束化护理对严重脓毒症患者早期脱机的影响。 方法 选取选取2015年1月～2016年12月100例医院收治重症脓毒症患者作为观察对象，随机分为观察组与对照组，每组50例。对照组采取常规护理模式，观察组在对照组的基础上加入集束化护理模式。比较两组患者的机械通气时间、脱机失败率、死亡率等。 结果 观察组在机械通气时间、脱机失败率、死亡率等方面均显著低于对照组（P<0.05）。 结论 对重症脓毒症患者采取集束化护理能够获得较好的应用效果，缩短患者机械通气时间，同时提高了脱机成功率，有助于降低患者的死亡率，值得在基层医院中推广使用。
[关键词] 集束化护理；严重脓毒症；早期脱机；护理效果
[中图分类号] R473 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）23-0137-03
[Abstract] Objective To analyze the effect of cluster nursing in early weaning from mechanical ventilation for patients with severe sepsis. Methods A total of 100 patients with severe sepsis in our hospital from January 2015 to December 2016 were randomly divided into observation group （n=50） and control group （n=50）. The control group was treated with routine nursing mode， and the observation group was added cluster nursing model on the basis of the control group. The differences in aspects including mechanical ventilation time， failure rate of weaning from mechanical ventilation and mortality rate between the two groups of patients were compared. Results The mechanical ventilation time， failure rate of weaning from mechanical ventilation and mortality rate in the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Conclusion Cluster nursing of patients with severe sepsis can get a great application effect， which reduces the mechanical ventilation time and improves the success rate of weaning from mechanical ventilation. And cluster nursing is conducive to reduce the mortality rate of patients， which is worthy of promotion in the primary hospitals.
[Key words] Cluster nursing； Severe sepsis； Early weaning from mechanical ventilation； Nursing effect
機械通气作为ICU常用的治疗措施，能够辅助呼吸功能障碍患者的气体交换，具有改善呼吸衰竭、呼吸窘迫的重要作用，从而保障患者的生命安全[1]。但是由于机械通气本身是一种逆生理的方法，在通气过程中常出现人机对抗的反应，气管插管会引起身体不适感，再加上肢体约束带来了不适感，容易引起应激反应，影响患者的治疗效果，需要采用对应的护理干预措施缩短患者的机械通气时间，从而改善预后情况[2]。本文主要针对集束化护理对严重脓毒症患者早期脱机的影响展开分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2015年1月～2016年12月100例医院收治重症脓毒症患者为观察对象，随机分为观察组与对照组，每组50例。观察组50例患者中男27例、女23例；年龄22～75岁，平均（42.4±12.3）岁；其中重症肺炎23例、重症急性胰腺炎10例、医院感染8例、多发伤9例。对照组50例患者中男25例、女25例；年龄21～74岁，平均（41.6±13.5）岁；其中重症肺炎25例、重症急性胰腺炎11例、医院感染9例、多发伤5例。所有患者均符合《脓毒症诊疗指南（2008版）》中的判断标准。入选标准[3]：①确诊为重症脓毒症，且采用机械通气辅助呼吸；②家属签署同意书并能够配合随访调查。排除标准：年龄<18岁、24 h内死亡、体质量超过120 kg、合并严重心肺疾病患者。两组患者在性别、年龄等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
对照组采取常规护理模式，具体措施为：①心理护理：由于急性呼吸窘迫综合征并发症需要使用机械通气，导致患者出现焦虑抑郁情绪，从而引起身体的应激反应，包括心跳加速、血压升高等[4]。因此，护理人员需做好心理护理，让患者正确认识疾病并发症，并且通过有效治疗之后可以有效控制病情，同时需加强对患者的健康指导。此外，叮嘱家属多陪伴、安慰患者，从而改善患者的心理状况；②病房护理：血液净化结束后要密切关注患者的生命体征，同时观察穿刺部位出血情况，若出血量过多，需做好血常规检查，并准备好急救药物、备血及急救设备，根据患者的症状采用对症急救措施，有助于保障患者的生命安全[5]；③药物护理：在血液净化后通常需要采用抗凝治疗，护理人员需要为患者仔细讲解药物的效果、不良反应及注意事项。护理人员在患者服药之后要密切观察其有无腹痛、出血等现象发生，一旦出现异常情况需立即通知医师并采取对应的干预措施[6]。endprint
观察组在对照组的基础上加入集束化护理模式，具体措施为：①前期准备：由护士长及责任护士组成护理小组，并开展以“加强重症脓毒症患者护理管理”的主题会议，分析危重症患者在临床护理中常见的问题，并探索相应的解决措施。加强护理人员的专业能力培养，定期开展护理技能培训，尤其是责任护士[7]。指导护理人员学习判断护理过程中的潜在风险。②中期准备：采取分层管理模式，护士长监督责任护士的工作态度和绩效。责任护士需要科学评价患者的护理风险并分析可能出现的风险事件，并对护理风险因素进行分析，责任组长则需要对责任护士的工作质量进行评价，从而指导护理工作的有效开展，护士长则负责对护理过程进行全控制[8]。③后期准备：基础护理主要内容包括巡房、治疗措施的落实、管道管理、口腔护理、按摩、翻身、心理干预、健康指导等措施。对责任护士进行规范基础护理培训，加强其职业道德教育，从而形成正确的职业道德。通过各种文化活动和竞争活动提高责任护士的积极性，从而激发其主观能动性，同时提高护理人员的学习积极性，努力提高自身的专业素质，从而为患者提供更好的护理体验[9]。
1.3观察指标
比较两组患者的机械通气时间、脱机失败率、死亡率等方面的差异。脱机失败判断标准参照相关文献[10]制定：脱机24 h内再次上机。
1.4 统计学分析
采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间差异、组内差异采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组在机械通气时间、脱机失败率、死亡率等方面均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
随着临床对脓毒症研究的深入，对于其发病机制有了更多的理论，同时在治疗策略方面也提出了不同的措施。血液净化作为一种非手术治疗措施已经被广泛应用于各种疾病的临床治疗中，通过应用血液净化装置滤过血液中的小分子毒物和毒物的代谢产物，包括炎症细胞因子、内毒素等物质，同时还能纠正患者的水电解质紊乱、pH失衡等症状，从而改善身体各器官的功能，能够有效清除尿毒症患者血液中的炎症因子及小分子毒物，有助于改善患者的临床症状[11，12]。脓毒症是指由于感染而引发的全身性炎症反应综合征，并且约60%～80%的患者伴随出现多器官功能衰竭，该病的病理机制及发展进程比较复杂，很多患者合并出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）[13]。ARDS主要是由于肺部血管内皮细胞受损，导致血管通透性增强，从而造成肺泡及间质水肿，并导致肺泡上皮组织受损，加重了呼吸窘迫的症状。因此，许多患者需要采用机械通气[14]。但是这就增加了呼吸机相关肺炎的发生率，对患者的预后造成了威胁。因此，需要通过有效的护理干预措施保障患者的临床疗效。
集束化护理是一种新型护理模式，其护理重点在于提高患者对疾病的认知水平，从而提高患者对临床护理和手术操作的配合度，同时也是减少医疗纠纷的重要措施[15，16]。因此，通过集束化护理干预提高患者对临床护理的配合度具有重要的现实意义。集束化护理模式要求护理人员在临床護理过程中不但要建立和谐的护患关系，同时要通过持续性改进措施建立更完善的护理服务体系[17，18]。通过规范危重症患者的基础护理管理，制定科学可行的护理规划，从而保障患者的护理质量，能够有助于降低患者并发症的发生率[19]。护理人员也需要改变自身的护理观念，从传统的被动护理转变为主动护理，主动关心患者的需求，有助于提升护理服务的质量[20]。护理人员在以人为本原则的引导下，加强临床护理服务管理，并鼓励、安慰患者，消除心理压力，有助于尽早康复[21]。有效的护理干预能够通过缓解患者的负面情绪，消除其对疾病的担忧，同时通过多种干预措施，提高患者的治愈信心，并通过医护人员的鼓励，给予患者支持和帮助，从而改善患者心理状况[22]。许多患者受到错误认知的影响，对临床护理的配合度下降。这就要求护理人员拥有较好的沟通技巧，多鼓励患者，耐心劝导；并叮嘱家属多陪伴患者给予其勇气[23]。加强健康教育和饮食管理，多食高钙高营养的食物，提高自身的免疫力和抵抗力，从而帮助患者早日康复出院，减轻经济负担。
本次研究中，观察组各指标均显著优于对照组（P<0.05），这也充分证明了对重症脓毒症患者采取集束化护理能够获得较好的应用效果，缩短患者机械通气时间，同时提高了脱机成功率，有助于降低患者的死亡率，值得在基层医院中推广使用。
[参考文献]
[1] 陈芳，许瑛，沈炯，等. 30例脓毒症患者胰岛素强化治疗的护理[J].中华护理杂志，2014，49（10）：900-901.
[2] 张丽萍，文艳，方莉萍，等. 经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的观察与护理[J]. 中华护理杂志，2014，49（3）：279-281.
[3] 金芸，顾莺，张玉侠，等. 1例坏死性肠炎并发脓毒症低体重儿行持续血液净化治疗的护理[J]. 中华护理杂志，2014，49（11）：1395-1397.
[4] 姜莉，贺琳晰，杨芳，等. 脉搏指示连续心排量监测在脓毒症休克患儿护理中的应用[J]. 中国医科大学学报，2015，44（11）：1047-1048.
[5] Spathis A，Booth S，Grove S，et al.Teenage and young adult cancerrelated fatigue is prevalent，distressing，and neglected：It is time to intervene.a systematic literature review and narrative synthesis[J]. J Adolesc Young Adult Oncol，2015，4（1）：3-17.endprint
[6] 陳芳，秦雪兰，蔡坤伶，等. 严重脓毒症患者CRRT治疗中护理干预及细胞因子的预测价值[J]. 护士进修杂志，2016，31（19）：1774-1777.
[7] 张爱娥，温晓红. 集束化护理预防脓毒症患者胃肠功能障碍的临床应用[J]. 中国医药导报，2015，12（1）：117-121.
[8] RabinovicI J，David M，Fukunishi H，et al. Pregnancy out-come after magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery（MRgFUS） for conservative treatment of uterine fibroids[J]. Fertility and Sterility，2013，93（1）：199-209.
[9] 李明利，于丛，杨梅，等. 外科严重脓毒症血管外肺水的临床监测与护理[J]. 实用医学杂志，2015，27（18）：3419-3421.
[10] 陈蓓敏，尹小兵，张凤华，等. 对严重脓毒症患者应用早期目标导向性六部法护理的研究[J]. 中华现代护理杂志，2010，16（8）：889-892.
[11] 苏晓萍，张丽萍，林玮斌，等. 经皮肾镜取石术后相关尿源性脓毒症患者五例的急救与护理[J]. 解放军护理杂志，2015，32（4）：55-57.
[12] 吕丰梅，杜娟. 早期集束化护理预防脓毒症肠功能障碍的效果评价[J]. 中华现代护理杂志，2013，19（15）：1770-1772.
[13] Bode-Janisch S，Schtttz S，Schmidt A，et al.Serum procaleitonin levels in the postmortem diagnosis of sepsis[J]. Forensic Sci Int，2013，226（1-3）：266-272.
[14] 孙映雪，郭伟，姜尧尧，等. 针对性护理干预对感染性休克患者液体复苏的效果评价[J]. 中华临床感染病杂志，2017，10（1）：57-59.
[15] 李盼盼，陈华. 1例双侧眼眶蜂窝织炎伴脓毒症及多脏器功能障碍患儿的护理[J]. 护理研究，2015，45（7）：893-894.
[16] 梅彤林，朱玲玲，陈冬梅，等. 早期目标导向治疗严重脓毒症的急诊护理研究[J]. 护理实践与研究，2016，8（13）：1-3.
[17] 陈名桂，胡喜燕，张晓璇，等. 对严重脓毒症患者实施临床护理路径的效果评价[J]. 广州医科大学学报，2016， 44（5）：100-101.
[18] Adembri C，Selmi V，Vitali L，et al. expression and characterization of anionic components in the tubulointerstitial compartment of rat kidney during polymicrobial sepsis[J]. Acta Histochemica：Zeitschrift fur Histologische Topochemie，2014，116（1）：94-105.
[19] Campos IA，Ximenes EA，CarvalhoJúnior CHR，et al. Zymomonas mobilis culture protects against sepsis by modulating the inflammatory response，alleviating bacterial burden and suppressing splenocyte apoptosis[J]. European Journal Of Pharmaceutical Sciences，2016，48（1/2）：1-8.
[20] Honore PM，Jacobs R，Joannes-Boyau O，et al. Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS-a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances：A systematic structured review[J]. ASAIO Journal，2016，59（2）：99-106.
[21] Noritomi DT，Ranzani OT，Monteiro MB，et al. Implementation of a multifaceted sepsis education program in an emerging country setting：Clinical outcomes and cost-effectiveness in a long-term follow-up study[J]. Intensive Care Medicine，2016，40（2）：182-191.
[22] Sang Hyuk Park，Borae G Park，Chan-Jeoung Park，et al. An extended leukocyte differential count（16 types of circulating leukocytes）using the cytoDiff flow cytometric system can provide information for the discrimination of sepsis severity and prediction of outcome in sepsis patients[J]. Cytometry，Part B. Clinical Cytometry：The Journal of the International Society for Analytical Cytology，2014，86B（4）：244-256.
[23] Farris RWD，Weiss NS，Zimmerman JJ，et al. Functional outcomes in pediatric severe sepsis：Further analysis of the researching severe sepsis and organ dysfunction in children：A global perspective trial[J]. Pediatric Critical Care Medicine：A Journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2016，14（9）：835-842.
（收稿日期：2017-06-13）endprint
