医生介绍：徐律韵，泰康仙林鼓楼医院急诊医学科主治医师。从事急诊临床工作15年，现为泰康仙林鼓楼医院急诊外科组长，江苏省研究型医学会“创损伤控制与加速康复专业委员会”会员，中国红十字会救护培训师。2005年毕业于江苏大学，2014年参加东南大学医学院在职研究生班学习；曾就职于东南大学医学院附属南京同仁医院、南京医科大学附属逸夫医院；在医学核心期刊发表论著、综述数篇，对于创伤外科、急诊外科的危急重症抢救和常见病、多发病诊治有一定的临床经验。
我是泰康仙林鼓楼医院一名急诊科医生，工作15年，见过太多的“拍案惊奇”。正因为每个急诊科医生都相信“意外和明天，究竟哪个先来到，只有上帝才知道”，所以对待每一个看似普通的急诊患者，都会有如临深渊、如履薄冰般的审慎。然而这样的审慎又常常会招来患者以及家属的抱怨和抵触：为什么一到医院就要做这么多检查？肚子疼查肚子不就行了，为什么还要查心电图？……
我想说的是，人体是个精密且复杂的系统，每个部分都相互关联且彼此影响，有时候头痛真的可能需要医脚，脚痛也真的可能需要医头。医生没有未卜先知的能力，也没有火眼金睛。
前几天晚上，一位40多岁的男人独自来到急诊，扶着腰走进我的诊室，他的主诉是“腰疼”。这个病例，我印象深刻，因为现在想起来看诊经过我还有些心有余悸。
他说自己一直都有“腰椎间盘突出”，这次估计又犯了，想来开点药。我问他，白天有没有搬重物或者扭伤腰部，他想了想表示都没有。我为他进行体格检查，发现他腰椎的功能活动正常，腰部也没有明显的局限性压痛点，这点完全不符合腰椎间盘突出或者急性腰扭伤的体征。
这会儿，我的知识储备从大脑中被尽可能调出来，腰疼常见的原因还有肾结石、输尿管结石，我又叩击了下他的双侧肾区，没有叩击痛。
没有诱因，疼痛位置不明确，没有腰肌压痛点，没有肾区叩击痛，急诊科医生的“第六感”隐约提醒我—他不是一个简单的“腰疼”。
于是，我和他进行了第一次的病情沟通，告诉他我的基本判断：这次“腰疼”应该不是以往的腰椎间盘突出所引起的，有可能是其他内脏器官的问题，甚至有可能是更严重的问题，比如心肌梗死，需要进一步做检查。
当时，他显然并不认同我，“是心梗我还能好好地在这里跟你说话吗？”，语气里已有些不悦。
其实，心肌梗死是一个非常狡猾的病，不是总会表现为典型的心前区压榨样疼痛，可能仅仅是胸闷、晕厥、腰痛甚至牙痛……让人意想不到，如果不做检查，很难及时发现。除非等到心梗的典型症状发生，或者发生了心源性休克，那时候“诊断”就容易多了，但也可能错过抢救机会。
一番晓之以理，果然还是有作用。“检查可以，但是你得先给我止痛，我疼得已经快吃不消了。”疼痛使他情绪有些烦躁，但好在他同意进一步检查了。于是，我把他安排进了抢救室，让护士给他开放静脉通路，用上非甾体类镇痛药的同时，把一套心血管系统血液学的检查、床旁心电图、胸腹部CT都一股脑的开了出来。我还特别提醒他，赶紧让家人来医院。
心电图结果很快出来了，没有异常；随后，抽血化验的心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体等对心血管系统疾病有诊断价值的指标也有了结果：都是正常的。同时，CT结果提示，他的肺、肝、脾、肾、膀胱、前列腺等脏器都没有明显的异常。
天罗地网似的筛查，结果却一无所获。对于这样的局面，恐怕许多患者都会埋怨医生过度医疗。非也！对于急诊科医生而言，正是这些几乎完全正常的检查结果，才让人不寒而栗，因为常规的检查没有问题，往往意味这个疾病“不常规”。
我又仔细看了CT报告，放射科的小伙伴很厉害，发现了一点蛛丝马迹：这个人有主动脉硬化，髂总动脉分支粗细稍不对等。
CT平扫结果提示：腹主动脉起始部管腔稍有膨隆，管腔偏右侧密度略增高，右侧髂总动脉较对侧增粗
看到这里，我突然意识到，会不会是“主动脉夹层”？这个病发病率低、但发病后早期死亡率极高，我干急诊15年来总共遇到也不足10例，这其中有及时明确诊断，成功得到救治的；也有没来得及抢救就猝死的；甚至还有高度怀疑，但连明确诊断机会都没有的。
我快速在脑海里回忆着主动脉夹层的临床症状并和患者的情况进行比对：“典型的主动脉夹层患者往往表现为突发胸背部疼痛，疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样”，不过这些情况患者并没有；“因疼痛导致焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速、血压升高”等，患者也没有。
怎么解？
疑罪从有！急诊科医生的警惕性，让我决定再去和患者进行第二次的病情沟通。我去抢救室找到他，再一次询问病史，得知他白天因为交通事故和对方发生过口角，当时情绪比较激动。这就对了！情绪激动，血压升高，又有主动脉硬化，有夹层形成的条件和诱因。所以即使症状不典型，也不能轻易排除。
我把患者的情况和放射科专家进行了沟通，讨论后我们认为有必要进一步做“CT腹主动脉成像检查”，这是可以确诊主动脉夹层的金标准，但问题又来了—这个检查收费比较高。
经历了之前一番检查，却没有一个明确的结论，还要继续检查，我差不多也能想象到一般患者和家属的反应（质疑论理算好的，发火骂人也不是没有过，此处我的心路历程略过一万字）。
庆幸的是，我们的坚持，换来的是患者和家属的理解；在详细解释了我们对病情的分析、推测和建议后，家属和患者都认可并愿意配合检查！
很快，CT腹主动脉成像检查结果出来了，果然是可怕的主动脉夹层。好在不是最为凶险的Stanford A型主动脉夹层，而是相对缓和一些的Stanford B型，及时手术治疗有很大希望痊愈。
CT腹主任动脉成像影像结果：左侧图像为正常腹主动脉腔影像，右侧图像显示自腹主动脉至右侧髂外动脉水平，动脉管腔内见线样分隔，腹主动脉起始部假腔内见充盈缺损，肠系膜下动脉起自假腔，提示为主动脉夹层（Stanford B型）
这个患者的治疗结果是令人欣慰的。现在回想起来，如果当时没有坚持排查，如果只是给患者打了止疼针让他回家了，那结果很可能不堪设想。主动脉夹层相当于一个定时炸弹潜伏在身体内，一旦破裂就可以宣告生命的结束。
搁笔前，我特别希望我的每一个患者都可以在面对疾病时选择相信我，尽管我依然顶着压力，依然可能面对质疑，但生命只有一次，守护好生命，是我们都希望的结果。
