高尿酸血症药物治疗-高尿酸血症

谈文峰

随着经济水平的提高和人们生活方式及膳食结构的改变，高尿酸血症和痛风的发病率在世界范围内呈逐年上升趋势。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。高尿酸血症是导致痛风发生的直接原因，大约10%的高尿酸血症患者最终会出现痛风临床症状，表现为急性痛风性关节炎，或痛风发作的慢性痛风性关节炎，晚期甚至可以出现关节毁损。

无症状的高尿酸血症患者也需治疗

大多患者为无症状性（即无痛风的相关症状）高尿酸血症，但是无症状不代表无危害。高尿酸血症通常与高脂血症、高血压病、2型糖尿病、肥胖症、动脉粥样硬化、冠心病等疾病伴发。大量研究表明，高尿酸血症是导致冠心病、脑血管病变和肾脏不良预后的重要危险因素。因此，高尿酸血症患者应在医生指导下及时获得必要的治疗，决不可放任自流。

非药物治疗对于无症状的高尿酸血症患者主要以调整生活方式的非药物治疗为主。饮食应以低嘌呤食物为主，严格控制肉类、海鲜和动物内脏等食物摄入：多饮水，戒烟酒：坚持运动，控制体重。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。同时避免应用使血尿酸升高的药物，如利尿剂（尤其噻嗪类）、糖皮质激素、吡嗪酰胺、烟酸等。

药物治疗无症状高尿酸血症患者尿酸>476微摩尔/升，合并有心血管危险因素或心血管疾病时（包括高血压、糖耐量异常或糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中、心力衰竭或肾功能异常），需要给予药物治疗：无心血管危险因素或心血管疾病，但尿酸值大于等于535.5微摩尔/升者，也应该给予药物治疗。

具体藥物应用须请医师参考肾功能的情况，其用量亦应实行个体化原则。同时，在用药的过程中患者应定期检测血尿酸。

抑制尿酸生成药

抑制尿酸生成药又被称为黄嘌呤氧化酶抑制剂。黄嘌呤氧化酶是一种核苷酸的分解代谢酶，能催化次黄嘌呤氧化为黄嘌呤，并可继续催化嘌呤转化为尿酸。抑制尿酸生成药是以黄嘌呤氧化酶作为靶点，通过抑制其作用减少尿酸生成，从而有效降低血尿酸水平。代表药物为别嘌呤醇和非布司他。

别嘌呤醇是目前应用最广的降尿酸药物，也是大多数国家痛风指南中推荐的抗高尿酸血症的一线用药。别嘌呤醇能抑制黄嘌呤氧化酶作用，减少尿酸产生，疗效确切，价格低廉。但少部分患者会发生致命性过敏反应。别嘌呤醇相关的致命性过敏反应与患者携带HLA-B*5801基因密切相关，因此建议在用别嘌醇治疗前检测HLA-B*5801基因。

非布司他与别嘌呤醇的作用机制相似，但非布司他因能同时抑制还原型和氧化型黄嘌呤氧化酶，所以降尿酸作用较别嘌呤醇更强。安全性好，有轻度或中度肝肾功能不全的患者，应用时不需调整剂量。

促进尿酸排泄药物

人体内尿酸的排泄主要通过肾脏、胃肠道等途径排出体外，其中约70%的尿酸是经肾脏排泄的。而高尿酸血症患者中约有90%是由尿酸排泄障碍引起。促进尿酸排泄药物主要是抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄，降低血中尿酸盐的浓度。代表药物为苯溴马隆和和丙磺舒。丙磺舒临床使用较少，目前广泛使用的是苯溴马隆。

苯溴马隆具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸浓度，口服易吸收，有良好降低尿酸作用。但对于中度或严重肾功能不全者及肾结石患者慎用。服用时应多饮水以保持尿流畅通，必要时加服碱化尿液药（碳酸氢钠，俗称小苏打）以预防肾结石产生。

对上述传统降尿酸药物治疗无效或有医学禁忌证时，国外目前有新型药物尿酸氧化酶上市。尿酸氧化酶能将尿酸转化成尿囊素，而尿囊素的溶解度较尿酸大得多且易被排泄。尿酸氧化酶存在于多数哺乳动物体内，但人类体内缺乏。因此，通过引入外源性尿酸氧化酶，可以显著降低尿酸。