BiPAP呼吸机无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸...
李筱姝
[摘要] 目的 探讨无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭的疗效。 方法 选择 76例符合入选标准的患者随机分为两组，对照组给予传统治疗，实验组在传统治疗的基础上应用无创正压通气治疗，比较两组疗效。 结果 两组治疗后72 h，临床症状及血气指标改善比较差异有统计学意义（P<0.05）。实验组有效36例，无效2例，有效率为94.74%；对照组有效25例，无效13例，有效率为65.79%；两组疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 无创正压机械通气结合传统疗法治疗COPD合并呼吸衰竭具有较好的疗效。
[关键词] 无创正压机械通气；慢阻肺；呼吸衰竭
[中图分类号] R563.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0083-03
Observation of clinical efficacy of noninvasive positive pressure ventilation on respiratory failure associated with acute exacerbation of COPD
LI Xiaoshu
Department of Emergency Medicine， Mentougou District Hospital of Beijing City， Beijing 102300， China
[Abstract] Objective To explore the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of COPD associated with respiratory failure. Methods Seventy-six patients meeting the inclusion standards were randomly divided into two groups. The control group was given traditional treatment and the experimental group was given noninvasive positive pressure ventilation treatment on the basis of traditional treatment. The efficacy of the two groups was compared. Results Seventy-two hours after treatment， the clinical symptoms and blood gas indicators of both groups improved， with statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. In the experimental group， 36 patients were effective and 2 patients were ineffective， with the effective rate of 94.74%. In the control group， 25 patients were effective and 13 patients were ineffective， with the effective rate of 65.79%. In terms of efficacy， the two groups were statistically different（P<0.05）. Conclusion Noninvasive positive pressure ventilation combined with traditional treatment shows good efficacy in the treatment of COPD associated with respiratory failure.
[Key words] Noninvasive positive pressure ventilation； COPD； Respiratory failure
慢阻肺即慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见的呼吸系统慢性疾病，是导致呼吸衰竭的最常见病因[1]。临床上传统的治疗方法是抗感染、祛痰、平喘、氧疗等综合治疗，对于重症患者需要机械通气。其分为有创通气与无创通气。有创通气需要进行气管插管或气管切开，其创伤大、并发症较多、治疗费用昂贵，导致患者接受度较差。近年来无创通气在呼吸衰竭治疗中的应用越来越多，我科结合传统疗法对慢阻肺急性加重期呼吸衰竭患者开展无创正压机械通气，取得较好的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科在2011年4月～2013年9月收治的慢阻肺并发呼吸衰竭患者共76例，其中女34例，男42例，最大84岁，最小48岁，平均年龄（63.6±8.2）岁。入选标准：①符合2013年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病组制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）》[1]；②排除无法配合呼吸机、严重系统功能障碍和有呼吸机使用禁忌证者[2]。按照随机数字表将76例患者分为对照组和实验组，每组38例，两组患者的性别、年龄、疾病严重程度等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2治疗方法和观察指标
对照组给予控制感染、吸氧、祛痰、激素、解痉平喘等传统治疗方法。实验组在以上疗法基础上应用无创正压通气治疗[2]，应用德国万曼无创呼吸机（VENTImotion2）双水平正压通气（BiPAP）模式进行治疗。对实验组先进行宣教，训练患者呼吸，取得患者的配合，消除其紧张恐惧的心理，固定面罩，吸入氧流量（2～4）L/min。采用自动触发/定时模式，设置RR为16～18次/min左右，吸气压力（IPAP）9～15 cmH2O，呼气压力（EPAP）5～8 cmH2O，参数根据病情及时调整。患者均进行心电及脉氧监测，观察记录实验组通气4～72 h及对照组72 h后精神状态、皮肤黏膜紫绀情况、血压、心率、呼吸频率，观察治疗后实验组第4、24、72 h及对照组72 h后的动脉血气分析pH、PaO2、PaCO2等指标变化。实验组脱机指征：通气及氧合指标正常或明显改善达24～48 h、呼吸循环稳定精神状态好转者试脱机，改为鼻导管低流量面罩或面罩给氧，脱机后病情仍维持稳定达到或超过24 h者视为脱机成功。
1.3 疗效判定
按全国肺心病会议制订的肺心病急性加重期综合疗效判定，显效：呼吸困难缓解，紫绀消失，精神神经症状消除，血气指标基本正常，血液流变学指标好转；好转：呼吸困难缓解，紫绀减轻，精神神经症状消除，血气指标基本正常，血液流变学指标好转；无效：症状及体征基本无改善或恶化。显效及好转视为总有效。
1.4 统计学处理
采用SPSS13.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者治疗前后动脉血气分析结果比较
实验组患者进行无创通气治疗72 h，其中1例症状加重，改为气管插管有创通气；1例中途放弃治疗视为无效，无死亡病例。患者进行无创通气治疗4 h，心率、呼吸频率下降，pH值、PaO2上升，PaCO2下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗24 h，心率、呼吸频率进一步改善，紫绀情况、精神状态明显好转，pH值、PaO2上升， PaCO2下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗72 h，心率稳定在80～100次/min，呼吸频率20次/min左右，呼吸窘迫感基本消失，精神状态好转，紫绀明显改善。PaO2、PaCO2基本恢复正常，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。对照组治疗72 h，22例患者心率、呼吸频率、精神状态均好转，紫绀消失，动脉血气分析有不同程度的改善。3例患者紫绀情况有所缓解，13例因病情加重改为有创通气治疗。
2.2两组患者疗效比较
实验组显效33例，好转3例，无效2例（其中1例为症状加重，改为有创通气，1例中途放弃治疗视为无效），总有效率为94.74%；对照组显效22例，好转3例，无效13例，总有效率为65.79%。两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组患者疗效比较
注：显效及好转视为总有效
2.3 两组不良反应比较
实验组采用无创呼吸机时，3例出现面部鼻翼两侧皮肤轻微压伤，皮肤出现水疱，2例出现腹胀，经处理后好转，不影响治疗效果。
3 讨论
呼吸衰竭是慢阻肺病急性加重期的常见并发症，多发生在基础肺功能差及全身状况差的老年患者[3]。COPD急性加重期发生呼吸衰竭的病理生理改变主要是感染等诱发因素导致支气管痉挛加重，气道黏膜水肿，分泌物增多，气道阻力增加，呼气末正压形成；低氧加重呼吸肌缺氧疲劳，形成恶性循环，引起氧分压持续下降、CO2潴留而诱发呼吸衰竭，严重者引起肺性脑病甚至死亡[4]。无创正压机械通气（NIPPV）是指通过鼻、面罩、接口器等无创方式与呼吸机连接而无需建立人工气道的通气方式，能够改善通气及气体交换、降低呼吸功的消耗、缓解呼吸肌疲劳[5]，无创正压机械通气能通过吸气末正压通气克服气道阻力，增加肺泡通气量，改善通气/血流比值，改善弥散功能[6，7]，让呼吸肌得到休息，缓解呼吸肌疲劳，并且能通过外加持续的PEEP对抗内源性的呼气末正压，防止呼气末肺泡萎陷，减少呼吸肌做功，改善缺氧及CO2潴留[8，9]。无创正压通气已成为治疗COPD急性加重期呼吸衰竭患者的重要治疗措施，其操作简单，无需气管插管或气管切开，经济负担轻，容易在基层医疗单位开展，甚至可以在家庭病床使用，患者在心理上更容易接受。有创通气的效果虽然可靠，但需气管插管、气管切开，费用昂贵，并且可能导致呼吸机肺炎等并发症，患者不易接受。药物因受到代谢等作用的影响，血药浓度达到有效并稳定需要一定的时间，因此药物治疗出现稳定临床效果的时间长于机械治疗。两组间治疗4 h、24 h的治疗效果无可比性。因此该试验仅比较治疗72 h后实验组与对照组各观察指标的差异，结果更具说服力。实验组除病情加重改有创通气1例及放弃治疗1例外，36例患者进行无创通气治疗后4 h、24 h，心率、呼吸频率改善，紫绀情况、精神状态好转，pH值、PaO2上升，PaCO2下降。治疗72 h，心率、呼吸频率稳定，呼吸窘迫感基本消失，精神状态好转，紫绀明显改善。PaO2、PaCO2基本恢复正常。部分COPD患者，长期存在CO2潴留，耐受高CO2血症，即使呼吸衰竭得以纠正，PaCO2也会处于较高水平，但患者的临床症状已明显好转。无创通气一般用于治疗COPD合并呼吸衰竭早期较轻的患者，其较为适宜的患者包括：意识清楚，痰液不多或易于咳出，心率血压稳定，能耐受和配合面罩呼吸。禁忌证：严重的肺性脑病、意识障碍，存在误吸可能，自主呼吸微弱，痰液较多、黏稠，排痰无力，不能配合面罩呼吸，血压、心率严重不稳定者[10-12]。在通气过程中要严密监测病情，客观分析各项指标，如发现症状及指标无好转、排痰严重困难应及时改为有创通气治疗。另外我们发现，对于无创通气参数调节也要注意以下几点：通气参数应视患者具体情况调节，通气压力要从较低的压力水平，逐渐增加到较高的治疗通气压力，如果初始吸气压力过高，压力上升速度过快，患者会感到不适应而难以配合；而且过高的吸气压也会引起肺泡过度充气，不利于肺泡通气。在通气过程中指导患者呼吸，取得患者配合及根据患者情况及时调整呼吸机参数也至关重要。
综上所述，无创正压机械通气结合传统疗法治疗COPD合并呼吸衰竭，具有较好的疗效。
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（收稿日期：2015-03-30）
