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2022年03月30日 15:04来源于:中国现代医生
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肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成的危险因素分析周冬莲 刘清霞 曾小燕[摘要]目的探索一種肺癌患者PICC置管术后预防血栓性静脉炎及血栓形成的有效、安全、方便方法。方法2014年6月~2016年6月在我科采用PICC置管进

 

肺腺癌患者PICC置管后静脉血栓形成的 危险因素分析

 

周冬莲 刘清霞 曾小燕

[摘要] 目的 探索一種肺癌患者PICC置管术后预防血栓性静脉炎及血栓形成的有效、安全、方便方法。 方法 2014年6月~2016年6月在我科采用PICC置管进行化疗的非小细胞肺癌61例,随机分为对照组和治疗组。治疗组在置管时将导管予125 U/mL低分子肝素钠溶液浸泡10 min再植入,输液后及带管维护期间予0.9%NS 20 mL脉冲式冲管,再予125 U/mL低分子肝素钠盐水10 mL正压封管;对照组在置管时将导管0.9%NS浸泡湿润后再植入,输液后予0.9%NS 20 mL冲管和正压封管。同时观察两组患者穿刺侧肢体有无上肢肿胀、疼痛、皮肤青紫和浅静脉曲张等症状,记录辅助检查的相关数据,比较两组患者PICC置管后静脉炎发生率及带管时间。 结果 治疗组PICC置管后的静脉炎、静脉血栓发生率明显低于对照组(P<0.05,P<0.01),堵管发生率显著低于对照组(P<0.01)。结论 低分子肝素钠同步应用于肺癌患者PICC置管时肝素化导管、全程应用于PICC置管后的封管能较好地预防静脉血栓的形成,无需常规监测凝血活酶时间。

[关键词] 低分子肝素钠;PICC置管;同步全程;抗凝;血栓预防

[中图分类号] R472 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701(2017)23-0144-04

[Abstract] Objective To explore an effective, safe and convenient method for preventing thrombophlebitis and thrombosis after PICC catheterization in patients with lung cancer. Methods 61 patients with non-small cell lung cancer who underwent chemotherapy with PICC in our department from June 2014 to June 2016, were randomly divided into control group and treatment group. When the treatment group was catheterized, the catheter was immersed in 125 U/mL low molecular weight heparin sodium solution for 10 minutes before implantation, and 0.9%NS 20 mL pulsed tube was added after infusion and tube maintenance, and 125 U/mL low molecular weight heparin sodium 10 mL was used for positive pressure sealing tube. When the control group was catheterized, the catheter was immersed in 0.9% saline wet then implanted, and 0.9%NS 20 mL was used for rinsing the tube and positive pressure sealing tube after infusion. At the same time, the puncture side limb swelling, pain, skin bruising and superficial varicose veins and other symptoms between the two groups of patients were observed. The relevant data of the auxiliary examination were recorded. The incidence of phlebitis and the time of tube administration after PICC catheterization between the two groups were compared. Results The incidences of venous thrombosis and phlebitis after PICC catheterization in the treatment group were significantly lower than those in the control group(P<0.05, P<0.01). The incidence rate of pipe clogging in the treatment group was higher than that of the control group(P<0.01). Conclusion Low-molecular-weight heparin sodium,which is used for heparinizing catheter synchronously in the treatment of PICC catheterization in patients with lung cancer and used to seal the catheter for full course after PICC catheterization, can well prevent the formation of venous thrombosis without routine monitoring of thromboplastin time.endprint

[Key words] Low molecular weight heparin sodium; PICC catheterization; Synchronous full-course; Anticoagulation; Thrombosis prevention

肺癌是我国常见的恶性肿瘤,目前化疗仍然是主要的治疗方式之一。PICC导管为化疗提供了最佳的输液途径,其安全、可靠、操作方便,避免了反复穿刺给患者带来的痛苦,是肿瘤患者化疗首选输液工具[1]。但由于PICC在人体内留置时间长会导致多种并发症,发生血栓性静脉炎及导管相关性血栓是临床上常见的较严重并发症[2]。肺癌患者普遍存在血液高凝状态,置管后穿刺侧肢体静脉血栓发生率高,有研究表明与肿瘤患者PICC置管有关的静脉血栓发生率为23.2%[3]。PICC置管后发生血栓性静脉炎及导管相关性静脉血栓的影响因素较复杂,患者疾病自身情况、临床用药物情况、PICC导管留置情况及术后宣教不到位均会对血栓的发生产生较大影响。临床上深静脉留置导管封管液多为普通肝素钠,是一种黏多糖的硫酸酯成份在体内外均有抗凝血作用,体外有抗血栓作用,用于PICC术后封管可以预防血栓性静脉炎及血栓形成[4],但也会导致自发性出血、血小板减少、骨质疏松和自发性骨折等不良反应[5]。我们努力探索一种肺癌患者PICC置管术后全程同步抗凝可以预防血栓性静脉炎及血栓形成的有效、安全、方便方法,为临床护理实践提供有效的预防策略。现就低分子肝素钠对肺癌患者PICC置管后血栓性静脉炎的护理观察报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象

2014年6月~2016年6月在我科收治的61例非小细胞肺癌的患者作为研究对象。入组标准:①年龄30~60岁,均无手术指征;②未在他院接受放化疗的首次入院患者;③入组患者均无合并高血压、糖尿病等基础性疾病,无药物过敏史及过敏性疾病史,无出血倾向患者;④入组前经彩超检测无血栓史;⑤采用PICC置管完成至少4周期化疗,均使用NP(DDP+NVB)化疗方案。排除标准:①既往有过手术、放化疗等其他治疗史者;②合并有其他慢性病、基础病者;③未能使用NP方案完成4周期化疗、化疗方案改变或治疗中断者;④PICC置管后无法到正规医院维护者。将61例患者(男37例,女24例)随机分为对照组29例和治疗组32例。

1.2 方法

1.2.1 材料 置管材料:采用美国巴德公司生产的三向瓣膜导管,型号4Fr(4Fr导管内径为1.34 mm,静脉直径应选用导管内径的2倍作为穿刺)。置管部位:均为肘上贵要静脉,贵要静脉的直径在B超下测量均大于3 mm。置管方法:采用B超引导下塞丁格技术MST,导管末端经X线片证实位于上腔静脉平第6~7胸椎水平;冲封管材料:PICC冲封管液体为山东圣鲁制药有限公司生产的0.9%生理盐水、规格10 mL/支、江苏万邦生化医药股份有限公司生产的注射用低分子肝素钠,规格2500 IU/支;冲封管注射器分别为江西三鑫医疗有限公司生产的一次性使用无菌注射器20 mL、10 mL。

1.2.2 操作步骤 两组患者均由我科具有PICC执业资格证的静脉专科护士按照PICC标准化操作进行穿刺。对照组在PICC穿刺前打開穿刺包,将导管予0.9%NS预冲激活并浸泡湿润后再植入,输液后及带管期间维护予0.9%NS 20 mL脉冲式冲管再予0.9%NS 5 mL正压封管;治疗组在置管时将导管予125 U/mL低分子肝素钠溶液预冲并激活导管且浸泡10 min再植入(肝素钠溶液可起润滑及抗凝作用,减少导管对血管内膜的刺激),输液后及带管维护期间予0.9%NS 20 mL脉冲式冲管,再予125 U/mL低分子肝素钠盐水10 mL正压封管;两组患者均配合常规健康指导:嘱患者术后第1天穿刺侧肢体减少活动,勿受压、负重;平卧时肢体抬高,高于心脏20~30 cm;第2天开始指导患者手握皮球做捏挤运动、多饮水、适度活动,避免手臂过度上举、避免做剧烈运动。出院后嘱患者按时去我院专门培训的定点医院维护,冲封管方法所用液体、浓度均记录于维护本上嘱患者严格遵照执行,并与静疗护士建立联系随时观察、反馈患者情况。

1.3评价指标

观察并记录两组患者穿刺侧肢体是否肿胀、发红、紧绷及胀痛感、臂围有无增大、输液堵管情况;辅助检查:血小板、血浆纤维蛋白原(FIB)、血液D-二聚体测定;穿刺前(肺癌患者行第一个化疗前)分别测定每例患者的血小板、FIB值、血液D-二聚体,并于穿刺后的第2、3、4周期检测上述数值;彩色多普勒超声检查,固定专人使用彩色多普勒超声诊断仪,超声声束纵轴要与导管走行相关血管的走向平行及横切检查。探查穿刺侧肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉等静脉内径的测量;探查导管外侧壁;观察血管解剖结构、内部回声及管壁等情况,检查有无血栓,血栓大小、形态、回声及附着部位;观察整个管腔的血流动力学情况,血管内血栓处血流动力学的变化等。检查时间与血小板、血浆纤维蛋白原(FIB)、血液D-二聚体测定同步。观察带管期间穿刺侧肢体局部静脉炎的表现,记录堵管情况。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料以[n(%)]表示,采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PICC置管前后的实验室检查指标比较

两组患者置管前后D-二聚体变化不明显,治疗组与对照组无明显差异(P>0.05);PLT置管后略有增加,但不明显,治疗组有明显减少(P<0.05);两组患者置管前后FIB无明显变化(P>0.05)。见表1。

2.2两组患者PICC置管后血栓性静脉炎发生率比较endprint

对照组发生了7例不同程度的血栓性静脉炎,发生率为24.14%;治疗组发生了1例Ⅰ级血栓性静脉炎,发生率为3.12%;治疗组血栓性静脉炎发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者PICC置管后静脉血栓发生率比较

对照组发生6例导管内血栓,4例穿刺侧肢体静脉血栓;治疗组发生1例导管内血栓;治疗组在预防静脉血栓发生有明显效果(P<0.01)。见表3。

2.4两组患者PICC置管后堵管发生率比较

对照组发生置管期间部分堵管4例,治疗间歇期间部分堵管5例,完全堵管1例;治疗组发生1例置管期间部分堵管,治疗组预防PICC置管后堵管有明显效果(P<0.01)。见表4。

2.5两组患者PICC置管后穿刺点渗组及肢体淤血发生率比较

对照组发生6例穿刺点渗血,穿刺侧肢体淤血3例;治疗组发生5例穿刺点渗血,穿刺侧肢体淤血2例;两组患者PICC置管后穿刺点渗血及肢体淤血发生率比较无明显差异(P>0.05)。见表5。

3讨论

3.1 PICC置管同步使用低分子肝素钠对早期血栓性静脉炎的干预

本组试验通过对比研究低分子肝素钠在PICC穿刺时同步肝素化导管与0.9%NS有显著性差异。PICC导管作为导管异物穿刺时会直接引起导管内膜损伤、导管在送入血管过程中会刺激血管内膜,产生血小板聚集从而引起血栓和纤维蛋白鞘形成、导管留置期间患者的肢体活动对血管内皮细胞产生持续刺激引起血管炎性反应表现为穿刺侧肢体发红、肿胀,严重者有导管的部位或邻近部位触痛等血栓性静脉炎的表现[6]。穿刺前导管经过低分子肝素钠充分浸泡预冲以后使得导管腔内、导管外表均含有低分子肝素钠,低分子肝素钠可减低血液黏稠度,有效防止血小板的聚集和纤维蛋白的沉积对预防早期血栓性静脉炎起到积极的作用[7]。

3.2低分子肝素钠对导管内静脉血栓和穿刺侧肢体静脉血栓的影响

肺癌患者普遍存在血液高凝情况,肺肿瘤细胞可以诱发PLT聚集并释放骨髓刺激作用物质,这种物质有类似血小板生成素的作用,能刺激多能干细胞,从而促使血小板生成增多[8]。本试验将治疗组的PICC置管患者在带管期间予125 U/mL 10 mL以封管的形式静脉注入进行全程抗凝。通过表1和表3可以看出,两组PICC置管前PLT计数比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗组患者PICC置管增加同步抗凝治疗后,PLT计数均有所下降,只有1例患者在治疗间歇期因化疗反应发生频繁呕吐导致导管内回血出现1例导管静脉血栓,比较对照组发生6例导管内血栓和4例穿刺侧肢体相关性静脉血栓有显著差异。提示低分子肝素钠对肿瘤患者行PICC置同步全程抗凝,可有效缓解高凝状态,防止静脉血栓形成。

3.3低分子肝素钠对PICC带管期间堵管因素的影响

低分子肝素钠在患者PICC带管期间全程抗凝可干预堵管的发生,有效延长带管时间,减少非计划拔管[9]。从表4可以看出对照组在带管期间共发生5例不完堵塞经溶栓处理导管功能正常,而在间歇期发生了1例完全性堵塞合并肢体静脉血栓经抗凝溶栓治疗无效拔管;治疗组患者发生了1例不完全性堵塞没有非计划性拔管。有研究表明低分子肝素钠是一种带负电荷的氨基葡萄糖类药物,具有显著的抗凝血酶作用[10];低分子肝素钠可使凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅺ在短时间激活,使Xa凝血因子灭活,静脉使用低分子肝素钠可以使血小板迅速激活,使其在血管壁上发生沉淀,导致血小板数量明显减少,并能使纤维蛋白酶的生物活性得到显著增强,对纤维蛋白形成具有阻断效果[11];低分子肝素钠还可以发挥抗纤溶的作用,与血管内皮细胞发生结合反应,对血管内皮细胞起到保护作用,使其抗凝作用显著增强[12];张玉霞等[13]报道认为PICC间歇期予125 U/mL 10 mL正压封管其静脉血栓发生率、堵管率明显低于予10 U/mL 3 mL正压封管,特别适合肿瘤患者间歇期封管,与本研究结果相一致。

3.4低分子肝素钠对肺癌置管患者出血情况的观察与比较

本试验入组的治疗组患者在使用低分子肝素过程中未见明显的出血症状,与对照组对比无显著差异;低分子肝素钠对血小板功能无明显影响不增加微血管的通透性使出血的副作用减少,生物利用度达90%以上[14];低分子肝素钠出血反应发生率低,对活化部分凝血活酶时间(APTT)影响较小,无需常规监测,较普通肝素钠使用安全性能高、出血倾向小[15]。

使用低分子肝素钠在PICC置管时肝素化导管及留置期间的封管进行全程抗凝,无需额外增加患者的痛苦,也无需额外增加住院费用,延长住院时间,较低分子肝素钠皮下注射更容易让患者接受;低分子肝素钠以封管的形式进行静脉注射不需额外增加护士工作量,因此低分子肝素钠全程同步抗凝用于肺癌患者配合常规术后健康宣教,对预防PICC导管相关性血栓及血栓性静脉炎有着积极有效的作用。但由于本试验对象为PICC置管的肺部肿瘤患者,其对肺肿瘤以外其他PICC置管患者的影响还需要更深入的研究。总之,结合各项指标分析,低分子肝素钠对肺癌患者PICC术后进行全程同步抗凝对预防血栓性静脉炎及导管相关行静脉血栓形成安全、有效,值得在血液高凝状态的肺肿瘤PICC带管患者中推广使用。

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(收稿日期:2017-05-26)endprint


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