可行走式无痛分娩临床探究.doc

易洪章

[摘要] 目的 研究可行走式無痛分娩在产妇自控硬膜外镇痛的可行性及临床价值。 方法 选取本院2016年6～11月期间分娩产妇100例随机分组。对照组进行自然分娩，未采取镇痛措施；可行走式镇痛组应用硬膜外阻滞麻醉进行无痛分娩。比较两组产妇镇痛效果、各个产程时间、分娩疼痛评分、自然分娩率、剖宫产率；可行走式镇痛组镇痛期间进行Bromage评估运动神经阻滞程度。 结果 可行走式镇痛组产妇镇痛效果显著优于对照组（P<0.05）；镇痛组第一产程时间、分娩疼痛评分显著低于对照组（P<0.05）；两组第二产程和第三产程时间无显著差异（P>0.05）。可行走式镇痛组自然分娩率明显高于对照组，而剖宫产率显著低于对照组（P<0.05）。镇痛组产妇镇痛期间与对照组一样，均能行走。 结论 可行走式无痛分娩在产妇自控硬膜外镇痛的可行性及临床价值高，能有效减轻产妇分娩阵痛，缩短第一产程时间，提高自然分娩率，降低剖宫产率，值得推广。

[关键词] 镇痛；产科；镇痛；可行走式

[中图分类号] R714.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）03-0104-03

Clinical study of ambulatory painless labor

YI Hongzhang

Department of Anesthesiology， Xiangyin County People's Hospital of Hu'nan Province， Xiangyin 414600，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility and clinical value of ambulatory painless labor in maternal-controlled epidural analgesia. Methods A total of 100 puerperas delivered from June to November 2016 were randomly divided into two groups. The control group underwent natural childbirth， and did not take analgesic measures. The ambulatory analgesic group was treated with epidural anesthesia for painless childbirth. Analgesic effect， the time of each stage of labor， childbirth pain score， natural delivery rate and cesarean section rate between the two groups were compared. The degree of motor nerve block was assessed by Bromage during analgesia in the ambulatory analgesic group. Results The analgesic effect of ambulatory analgesia group was significantly superior to that of the control group（P<0.05）. The time of first stage of labor and labor pain score in the analgesia group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the time of the second and third stage of labor between two groups（P>0.05）. The rate of natural delivery in the ambulatory analgesia group was significantly higher than that in the control group， and the rate of cesarean section was significantly lower than that of the control group（P<0.05）. Like with the control group， analgesia group could walk during the labor analgesia. Conclusion The feasibility and clinical value of ambulatory painless labor in maternal-controlled epidural analgesia is high， which can effectively reduce the pain of maternal labor， and shorten the first labor time. Ambulatory painless labor can also improve the natural delivery rate and reduce the rate of cesarean section， which is worthy of promotion.

[Key words] Analgesic； Obstetrics； Analgesia； Ambulatory

理想的分娩镇痛应具备以下特征：对母婴影响小；易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求；避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；产妇清醒，可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。可行走的硬膜外阻滞镇痛，是目前比较理想的分娩镇痛方法，具有良好的应用前景[1]。本研究选择低浓度罗哌卡因复合舒芬太尼用于产妇自控硬膜外镇痛，评价其分娩镇痛的可行性及临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年6～11月期间分娩产妇100例随机分为两组。对照组分娩产妇50例，年龄20～32岁，平均（26.73±0.28）岁，孕周37～42周，平均（39.17±1.38）周。可行走式镇痛组分娩产妇50例，年龄20～31岁，平均（26.19±0.21）岁，孕周37～42周，平均（39.23±1.12）周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

排除标准：骨盆狭窄、巨大胎儿、多胎妊娠、臀先露、肩先露、胎盘早剥、前置胎盘、妊娠高血压综合征、瘢痕子宫均不纳入此选择范围[2]。

1.2 方法

对照组进行自然分娩，未采取镇痛措施；可行走式镇痛组应用硬膜外阻滞麻醉进行无痛分娩。宫口开大至2～3 cm时采取左侧卧位，择L2～3间隙常规进行硬膜外腔穿刺，向头侧置管3.5 cm，先注入1.5%利多卡因3 mL，观察5 min后无不良反应续注1.5%利多卡因5 mL，测定感觉阻滞平面，使其低于T10，连接镇痛泵，采用负荷量-持续背景剂量-PCA量给药模式，镇痛泵配方为舒芬太尼20 μg、0.75%盐酸罗哌卡因8.5 mL用生理盐水稀释成100 mL即为0.063%罗哌卡因，背景输入量10～12 mL/h，PCA量10 mL，锁定时间20 min。在宫口开全后停止镇痛泵使用[3]。

1.3 观察指标

比较两组产妇镇痛效果；各个产程时间、分娩疼痛评分；自然分娩率、剖宫产率。

采用视觉模拟法（VAS）评分评价产妇的疼痛程度（0～10分，0分为无痛，10分为剧痛，<3分为显效，3～4分为有效，≥5分为无效），显效：无疼痛或疼痛可耐受，顺利完成自然分娩；有效：中等程度疼痛，但基本可耐受并配合完成产程。无效：疼痛剧烈，难以忍受，无法坚持完成产程，需转剖宫产[4]。

镇痛期间进行Bromage评估运动神经阻滞程度，以“坐、站、深弯膝、独立走”为可行走标准[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用%表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇镇痛效果比较

可行走式镇痛组产妇镇痛效果显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组各个产程时间、分娩疼痛评分比较

可行走式镇痛组第一产程时间、分娩疼痛评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组第二产程和第三产程时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组自然分娩率、剖宫产率比较

可行走式镇痛组自然分娩率明显高于对照组，而剖宫产率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4两组产妇镇痛期间比较

镇痛组产妇镇痛期间与对照组一样，均能行走。

3 讨论

可行走式无痛分娩是利用低浓度的局部麻醉药进行硬膜外阻滞，仅阻滞T10～S5区域的痛觉消失，保留产妇的感觉、保持下肢自主活动，这样对宫缩无影响，可消除产妇疼痛感，松弛盆底肌，促进产妇精神放松，加快宫口扩张速度，减少胎头降低过程阻力，加速胎头下降和旋转，促进第一产程时间的缩短，减少产妇在第一产程中由于疼痛所出现的体力过度消耗情况，有助于加速第二产程，降低剖宫产率，并减少置入导尿管的需要[6]。行走的产妇血流动力学更稳定，减轻了下腔静脉压迫，降低胎心异常发生率，改善了新生儿Apgar评分。

罗哌卡因是一种酰胺类长效局麻药，其化学结构与布比卡因相似，但其中枢神经及心脏毒性低于布比卡因。本结果显示用0.063%罗哌卡因产妇自控硬膜外分娩镇痛，不会产生运动神经阻滞并且产妇均能走动，与Gartier P等[7]研究一致，低浓度罗哌卡因更能表现感觉与运动分离的特性，因此更适合要求减轻疼痛而又不产生运动阻滞的分娩镇痛。

舒芬太尼是芬太尼N4-噻吩基衍生物，其脂溶性更强，Stahl KD等[8]发现，舒芬太尼与受体的亲和力是芬太尼的12～17倍，临床效价为芬太尼的5～10倍，作用時间为芬太尼的2倍，并具有起效快、不引起组胺释放、对心血管系统功能影响小等特点[9，10]。因此，舒芬太尼非常适用于术后镇痛。椎管内应用阿片类药物镇痛的主要机制[11]：（1）作用于脊髓阿片受体；（2）通过脑脊液和血液循环作用于脑干及全身的外周阿片受体。如果药物主要以第一种方式起作用，则可以避免全身给药引起的副作用，如呼吸抑制、镇静等，这也正是阿片类药物椎管内给药的优点所在。有研究结果显示硬膜外持续输注布比卡因时舒芬太尼硬膜外用量低于其静脉用量，表明与局麻药联合应用实现了协同作用[12]，同时低浓度局麻药复合阿片类镇痛药，使镇痛平面更加稳定，减少了运动神经阻滞，增强了镇痛效果[13，14]，其机制为舒芬太尼优先通过脊髓阿片受体起作用。本结果与范永利等[15]研究一致，显示可行走式镇痛组产妇镇痛效果显著优于对照组，第一产程时间、分娩疼痛评分显著低于对照组，两组第二产程和第三产程时间无显著差异，且可行走式镇痛组自然分娩率明显高于对照组，而剖宫产率显著低于对照组，说明可行走式无痛分娩在产妇自控硬膜外镇痛的可行性及临床价值高，能有效减轻产妇分娩阵痛，缩短第一产程时间，提高自然分娩率，降低剖宫产率，值得推广。

[参考文献]

[1] DAngelo R. New techniques for labor analgesia： PCEA and CSE[J]. Clin Obstet Gynecol，2003，46（3）：623-632.

[2] 丰有吉，沈铿.妇产科学（八年制）[M]. 北京：人民卫生出版社，2005：179-202.

[3] 康青乐. 蛛网膜下腔阻滞联合硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中的临床应用[J]. 中国临床医生杂志，2016，44（3）：86-88.

[4] 李晓燕，范亚会. 连续硬膜外阻滞麻醉在无痛分娩中的应用分析[J]. 中国继续医学教育，2016，8（11）：70-71.

[5] Campbell DC，Zwack RM，Crone LL，et al. Ambulatory labor epidural analgesia：Bupivacaine versus ropivacaine[J].Anesth Anesth Analg，2000，90（6）：1384-1389.

[6] Weiniger CF，Yaghmour H，Nadjari M，et al. Walking reduces the post-void residual volume in parturients with epidural analgesia for labor：A randomized controlled study[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（5）：665-672.

[7] Gartier P，De Kock M，Van Steenberge，et al. A double-blind comparison of 0.125%ropivacaine with sufentanil and 0.125% bupivacaine with sufentanil for epidural analgesia[J]. Anesthesiology，1999，90（3）：772-778.

[8] Stahl KD，Van Bever W，Janssen P，et al. Receptor affinity and pharmacological potency of a series of narcotic analgesic，anti-diarrheal and neuroleptic drugs[J]. Eur J Pharmacol，1997，46（3）：199-205.

[9] 莊心良，曾因明，陈伯銮. 现代麻醉学[M]. 第3版. 北京：人民卫生出版社，2003：524.

[10] Thomson IR，Harding G，Hudson RJ. A comparison of fentanyl and sufentanil in patients undergoing coronary artery by pass graft surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2000，14（7）：652-656.

[11] 黄佳佳，汪正平. 椎管内应用阿片类药物研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2009，30（6）：544-547.

[12] Meininger D，Byhahn C，Kessler P. Intrathecal fentanyl，sufentanil，or placebo combined with hyperbaric mepivacaine 2% for parturients undergoing elective cesarean delivery[J]. Anesth Analg，2003，96（3）：852-858.

[13] 徐晓义，褚国强，季永. 椎管内阻滞用于分娩镇痛的研究进展[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2012，33（7）：490-493.

[14] Joris JL，Jacob EA，Sessler DI，et al. Spinal mechanisms contribute to analgesia produced by epidural sufentanil combined with bupivacaine for postoperative analgesia[J]. Anesth Analg，2003，97（5）：1446-1451.

[15] 范永利，赵砚丽，高瑞珍，等. 罗哌卡因复合芬太尼用于产妇自控硬膜外分娩镇痛的可行性[J]. 中华麻醉学杂志，2001，21（11）：659-662.

（收稿日期：2016-12-07）