视觉反馈平衡训练对脑卒中偏瘫患者平衡及功能性转移能力的影响

蒋玉燕 郭良堂

[摘要] 目的 探討运动想象疗法联合西药、康复训练对脑卒中偏瘫患者平衡功能、表面肌电图（sEMG）的影响。 方法 选取2016年5～12月浙江中医药大学附属温州中医院收治的脑卒中偏瘫患者70例，并随机分为治疗组和对照组，每组各35例。对照组给予西药、常规康复训练，治疗组在对照组治疗基础上加用运动想象疗法，均治疗3个月。以简化Fugl-Meyer运动量表（FMA）（下肢部分）、Berg平衡量表（BBS）评估其下肢运动功能、平衡功能，应用sEMG测定两组治疗前后股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的肌电积分值（iEMG）和均方根振幅（RMS），并记录三维步态时空与时相参数[步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢）]，同时观察不良事件。 结果 两组治疗后FMA评分、BBS评分均高于治疗前（P < 0.05），且治疗后治疗组FMA评分、BBS评分高于对照组（P < 0.05）；两组治疗后股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的iEMG较治疗前增加，RMS较治疗前降低（P < 0.05），治疗后治疗组四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的iEMG高于对照组，RMS低于对照组（P < 0.05）；两组治疗后步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢）均高于治疗前（P < 0.05），且治疗后治疗组步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢）高于对照组（P < 0.05）；治疗组不良事件发生率低于对照组（P < 0.05）。 结论 运动想象疗法联合西药、康复训练可明显改善脑卒中偏瘫患者运动功能、平衡功能，促进其股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌功能恢复，且不良事件少，值得在临床推广应用。

[关键词] 运动想象疗法；康复训练；脑卒中偏瘫；平衡功能；表面肌电图

[中图分类号] R493 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0071-05

[Abstract] Objective To explore the effects of exercise imagery therapy combined with western medicine and rehabilitation training on balance function and surface electromyography （sEMG） in stroke patients with hemiplegia. Methods From May to December 2016， 70 cases of stroke patients with hemiplegia treated in Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Zhejiang University of Chinese Medicine were selected， and randomly divided into treatment group and the control group， with 35 cases in each group. The control group was treated by western medicine and routine rehabilitation training， and the control group was treated by the motor imagery therapy on the basis of the control group， and they were treated for 3 months. The simplified Fugl-Meyer assessment （FMA） （lower limb） and Berg balance scale （BBS） were used to evaluate the motor function and balance function of lower limbs， and the sEMG was used to measure the integrated electromyograph （iEMG） score and the root mean square amplitude （RMS） of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle of the two groups before and after treatment， and the time and phase parameters of three-dimensional gait [leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs）] was recorded， and the adverse events was observed at the same time. Results The scores of FMA and BBS after treatment in the two groups were all higher than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the scores of FMA and BBS in the treatment group were higher than those of the control group （P < 0.05）. The iEMG levels of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle after treatment in the two groups were all increased more than before treatment， while the RMS level was lower than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the iEMG levels of quadriceps femoris， tibialis anterior muscle and gastrocnemius muscle in the treatment group were higher than those in the control group， while the RMS level was lower than that in the control group （P < 0.05）. The leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs） after treatment in the two groups were all higher than before treatment （P < 0.05）， and after treatment， the leg speed， stride frequency， stride length ratio （affected limb/healthy limbs） in the treatment group were higher than those of in the control group （P < 0.05）. The incidence rate of adverse events in the treatment group was lower than that in the control group （P < 0.05）. Conclusion Motor imagery therapy combined with western medicine and rehabilitation training can improve the motor function and balance function， and promote the recovery of quadriceps femoris and tibialis anterior and gastrocnemius muscle function with low adverse events， therefore it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Motor imagery therapy； Rehabilitation training； Stroke hemiplegia； Balance function； Surface electromyography

脑卒中为人类致死疾病之一，具有较高发病率、死亡率、致残率，调查研究显示约80%脑卒中患者发病后存在运动功能障碍且日常生活活动能力、生存质量下降，而平衡功能障碍、步态障碍是致残重要因素，因此重获行走能力是最常见的偏瘫康复既定目标，许多脑卒中后康复治疗方法和技术的重点放在运动及相关功能恢复上[1-2]。自1950年Hossack提出“心理想象”（mental imager）的概念以来，“运动想象”一直被应用于提高运动员的动作和竞技水平[3]。该方法指运动活动在内心反复模拟、排练，而不伴有明显身体运动。近年来已发展为脑卒中康复的一种新方法，有研究表明运动想象联合传统训练有利于脑卒中患者相关功能恢复，改善偏瘫患者运动功能[4-5]。表面肌电图（sEMG）为一种无创性检查方法，以表面肌电信号反映运动单位募集和同步等中枢控制因素，继而推测机体神经控制功能障碍等情况。因此，sEMG在脑卒中偏瘫患者康复训练中有潜在临床指导意义[6-7]。本研究对浙江中医药大学附属温州中医院（以下简称“我院”）收治的脑卒中偏瘫患者70例进行分析运动想象疗法联合西药、康复训练对其平衡功能、sEMG、运动功能、步行能力的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年5～12月我院收治的脑卒中偏瘫患者70例为研究对象，无脱落病例，均符合《各类脑血管疾病诊断要点》[8]中脑卒中诊断标准，并经头颅CT/MRI确诊为初发脑卒中。纳入标准：①颈内动脉系统脑梗死或脑出血，经CT或MRI证实诊断，伴单侧肢体偏瘫；②初次发病或虽既往有发作但未遗留神经功能障碍，单一病灶；③Holden步行功能分级在3级以上，且病情平稳，运动想象问卷测试正常（>25分），且均签署知情同意书。排除标准：①短暂性脑缺血发作及可逆性神经功能缺损；②伴抑郁症、认知功能障碍或严重心、肺、肝、肾疾病；③不配合进行相关治疗。按入院顺序编号随机分为治疗组和对照组，每组各35例。治疗组：男25例，女10例；病程22～30 d，平均（26.19±2.73）d；偏瘫部位：左侧19例，右侧16例。对照组：男24例，女11例；病程20～32 d，平均（26.15±2.76）d；偏癱部位：左侧18例，右侧17例。两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予西医神经内科基础治疗，包括：控制血压，采取个体化治疗使血压控制在135/85 mmHg以下（1 mmHg=0.133 kPa）；控制血糖，选用适当降糖药，使血糖控制在正常范围；控制血脂、降纤、抗血小板对症处理等。同时根据Brunnstrom恢复阶段分期，进行常规康复训练，1次/d，45 min/次，并按照脑卒中功能恢复特点安排治疗和训练，依据患者实际功能状态进行调整，循序渐进，治疗3个月。

1.2.2 治疗组 在对照组基础上加用运动想象疗法：①治疗师进行示范，讲解有关想象训练内容，要求患者认真观察，明确是肢体哪一部分活动应该做什么样运动，掌握正常运动模式和感觉，并用健足进行演示；②在每次功能训练后，将患者移至安静房间听10 min运动想象指导语录音，嘱患者闭目仰卧于床上，全身放松2～3 min；③指导患者想象其躺在一个温暖、放松的地方，先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后双下肢、双上肢和手也进行交替紧张、放松；④嘱患者将注意力集中于自身，用全部感觉进行训练，直到将正常运动模式储存在记忆中，想象内容包括站立位重心向患侧转移、患肢负重和步行，强调想象步行中的平衡感觉；⑤运动想象及康复训练，听运动想象指导语录音，进行想象练习，同时重复练习想象训练动作，并指导患者学会有关技能。20 min/次，2次/d，5 d/周。2周为1个疗程，共治疗6个疗程（3个月）。在第1次治疗前做1次评估，疗程结束再做1次评估。

1.3 观察指标

①评价治疗前后运动功能、平衡功能，采用简化Fugl-Meyer运动量表（FMA）（下肢部分）、Berg平衡量表（BBS），FMA下肢评分共17项，赋值0、1、2分，最高分34分，得分越高提示运动功能越好，BBS共14个条目，每个条目分为5等级，赋值0～4分，总分0～56分，得分越高代表平衡能力越好；②记录两组治疗前后sEMG上股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的肌电积分值（iEMG）、均方根振幅（RMS），采用丹麦keypoint-4型肌电图机，将体表电极常规放置在股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌表面进行测试，测试时室温保持在22～28℃，由经过专业培训的医生和治疗师进行操作；③记录两组治疗前后三维步态时空与时相参数：步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢），采用Opt otrak三维运动捕捉系统（Northern Digital Inc.）进行三维步态分析，测试方式为患者听到信号后，在监护下用自我感觉舒适的步速在指定区域向前行进5～6步，测试前练习3～5次后，采集有效测试5次，由经过专业培训的医生和治疗师进行；④记录不良事件发生率，主要包括晕针、拉伤、推拿意外及症状加重等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 12.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后运动功能、平衡功能比较

两组治疗前FMA评分及BBS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后FMA评分、BBS评分均高于治疗前（P < 0.05），且治疗后治疗组FMA评分、BBS评分均高于对照组（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后sEMG比较

两组治疗前sEMG比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗后股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的iEMG较治疗前增加，RMS较治疗前降低（P < 0.05）；治疗后，治疗组四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的iEMG高于对照组，RMS低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后三维步态时空与时相参数比较

两组治疗前三维步态时空与时相参数比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组治疗后步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢）均高于治疗前（P < 0.05），且治疗后治疗组步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢）高于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组治疗期间不良事件发生率比较

治疗组治疗期间不良事件（均经对症处理后缓解）发生率低于对照组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

近年来脑卒中发病率正呈逐年增长趋势，大部分患者在发病后均会发生运动、感觉、神经等方面的障碍，尤其是运动功能障碍最为明显，其中偏瘫是脑卒中后患者出现的躯体运动功能障碍，及时进行康复训练是改善其预后关键，而单纯采用西医治疗或常规康复训练疗效欠佳[9-10]。Fritz等[11]研究结果表明，强化运动训练在慢性神经系统疾病患者的步态、平衡功能及运动功能方面是一种可行的康复方法，且训练效果可在训练结束后持续一段时间，可见康复运动训练在提升脑卒中偏瘫患者预后方面有一定应用价值。心理神经肌肉理论认为，脑卒中患者尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在，因此脑卒中患者可应用运动想象部分活化损伤的运动网络[12-13]。运动想象时虽然没有明显身体动作，但想象时脑部生理变化、脑电波活动通路、区域与实际动作时大部分相似，或重叠在实际动作时的动作表征系统，运动想象不仅可改善脑卒中患者运动功能，同时作为激活运动网络的一种手段，适用于脑卒中的任何阶段，并且此疗法不依赖于患者的残存功能，又与患者的主动运动密切相关，有利于脑卒中偏瘫患者步态恢复[14-16]。

平衡功能异常会严重影响脑卒中患者站立、步行及运动能力，目前国内评价运动想象疗法对脑卒中后患者运动功能障碍结局指标大多采用量表评分[17]。本研究采用FMA、BBS进行运动功能、平衡功能评定，研究结果提示治疗组采用运动想象疗法联合西医、常规康复训练治疗后，FMA评分、BBS评分明显高于对照组，这与彭全成[18]、王盛强等[19]研究结果基本一致，因此采用运动想象疗法可明显改善脑卒中偏瘫患者运动功能、平衡功能，患者在暗示语指导下，在脑中反复想象某种运动动作或运动情境，从而提高运动技能和情绪控制能力，整个训练过程中针对患者下肢负重能力差、平衡功能低及运动模式异常等，帮助其正确纠正姿势生物对位对线，促进下肢本体感觉恢复，提高下关节活动度，并缓解肢体痉挛，此外系统及时反馈患者站立角度、双膝关节活动度、双足负重能量等让治疗师实时调整，有利于提高整体疗效[20]。sEMG是神经肌肉功能障碍检测及评价的重要方法，其中iEMG可反映肌肉张力及肌力，当偏瘫发生时，肌张力增加、肌力下降，RMS则可反映肌肉活动时运动单位激活的数量、每个运动单位放电大小及参与活动程度[21-22]。本次研究结果提示治疗组治疗后股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的iEMG较对照组明显增加，而RMS显著下降，这与既往研究结果相似[23]，因而运动想象疗法可明显改善脑卒中偏瘫患者股四头肌、胫骨前肌与腓肠肌的肌张力、肌力，促進其功能恢复。步态分析是评价运动功能一个重要手段，相对于正常步态，脑卒中后偏瘫患者步态周期时间和双支撑时间长、步速慢、姿势与运动不对称，本研究结果提示治疗组治疗后步速、步频、跨步长比率（患肢/健肢）高于对照组，这与朱童等[24]研究结果相似，提示运动想象疗法可明显改善脑卒中偏瘫患者步行能力，可能是因为真实运动与运动想象有类似的运动神经元通路，个体中枢神经系统已存储进行活动的运动计划或流程图，当实际活动涉及的运动“流程图”与运动想象涉及的运动“流程图”相同，则在运动想象中可能进一步完善或强化该“流程图”，使运动想象达到与真实运动同样的效果[25]。此外本研究也提示治疗组治疗期间不良事件发生率明显低于对照组，因而运动想象疗法具有一定安全性。

综上所述，运动想象疗法联合西药、康复训练可提高脑卒中偏瘫患者平衡功能、运动功能、步行能力，且安全性高，值得在临床推广应用。

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