...于肝癌,肺癌,胃癌或是口腔癌,不想医师告诉我已?-你觉得比较经...

李平　任旋磊　洪晓明　沙洪存　赵清振

[摘要] 目的 观察口腔喷雾湿化在腹腔镜胃癌根治手术患者术后加速康复中运用的效果。 方法 选择2017年5～8月我院实施加速康复理念下腹腔镜胃癌根治手术患者40例，并用随机数字方法将患者均分为两组。喷雾湿化组（S组）于全麻苏醒并气管导管拔除后予口腔喷雾，棉签擦拭组（C组）使用湿棉签擦拭口腔嘴唇，两组根据患者需求追加。比较气管导管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的患者口腔清洁度、口腔异味、口腔干燥程度、气管导管拔除后（T0）和返病房后12 h（T2）患者口咽部黏液的细菌培养和菌落计数；比较两组患者观察期间喷雾或棉签擦拭次数。 结果 与C组比较，予口腔喷雾湿化的患者返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔清洁度、口腔异味、口腔干燥程度明显改善（P<0.05）；患者气管导管拔除后（T0）和返病房后12 h（T2）取口咽部标本进行细菌培养和菌落计数明显减少（P<0.05）；S组患者追加使用口腔喷雾的次数明显少于C组（P<0.05）。结论 在腹腔镜胃癌根治手术全身麻醉恢复期应用口腔喷雾湿化，可促进患者口腔恢复正常功能，加速術后康复，改善预后，提高患者生活质量。

[关键词] 加速康复外科；口腔喷雾；腹腔镜胃癌根治术；口腔清洁度

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）10-0101-04

Effect of oral spray humidification on enhanced recovery after laparoscopic radical gastrectomy

LI Ping1 REN Xuanlei2 HONG Xiaoming2 SHA Hongcun2 ZHAO Qingzhen3

1.Department of Anesthesiology， Second Hospital of Yinzhou District， Ningbo 315100， China； 2.Department of General Surgery， Second Hospital of Yinzhou District， Ningbo 315100， China； 3.Department of Anesthesiology， Affiliated Hospital of Ningbo University Medical College， Ningbo 315020， China

[Abstract] Objective To observe the effect of oral spray humidification on postoperative enhanced recovery of patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy. Methods 40 patients undergoing laparoscopic radical gastrectomy under the concept of enhanced recovery in our hospital from May to August 2017 were enrolled in this study. Patients were divided into two groups by random number method. Spray humidification group（group S） was given oral spray after waking up from general anesthesia and removal of tracheal tube. Cotton swab group（group C） was given wipe of mouth and lips with wet cotton swab. Methods of two groups were added according to patients' needs. We compared oral cleanliness， oral odor and oral dryness degree in the time of tracheal tube removal（T0）， 6 h（T1） and 12 h（T2） after returning to the ward. Bacterial culture and colony count of mucus in the oropharynx of patient in T0 and T2 were compared. The number of spray or swab times were compared between the two groups during the observation period. Results Compared with the group C， the degree of oral cleanliness， oral odor and oral dryness were significantly improved at 6 h（T1） and 12 h（T2） after returning to the ward（P<0.05） in group S and bacterial culture and colony counts were significantly decreased in oropharyngeal specimens at catheter removal（T0） and 12 h after returning to the ward（T2）（P<0.05）. The number of additional oral sprays in group S was significantly less than that in group C（P<0.05）. Conclusion The application of oral spray humidification during the recovery of general anesthesia after laparoscopic radical gastrectomy can promote the recovery to normal function of patients oral， accelerate postoperative rehabilitation， improve prognosis and the quality of life of patients.

[Key words] Enhanced recovery after surgery； Oral spray； Laparoscopic radical gastrectomy； Oral cleanliness

全身麻醉由于经口气管插管机械刺激、麻醉镇静药的运用，且有术前禁食和抗胆碱药物的应用，患者口腔内环境发生变化，产生吲哚、硫氢基及氨类等挥发性硫化复合物的速度更快，易致口臭、口腔溃疡发生，甚至引发呼吸道感染，有研究表明气管插管患者行全麻术后下呼吸道感染发生率为1.2%[1]。另手术后根据加速康复指南要求禁食禁饮24 h[2]，患者口干、口渴、咽部等不适症状较明显。传统全身麻醉恢复期后常使用湿棉签擦拭口腔和嘴唇，但效果欠佳和存在较多争议，我科在加速康复理念下腹腔镜胃癌根治手术患者全身麻醉恢复期进行口腔喷雾湿化取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经本院医学伦理委员会批准，并與患者或家属签署知情同意书。选择2017年5～8月快速康复理念下实施腹腔镜胃癌根治手术的患者40例，男32例，女8例，平均年龄（58.50±6.91）岁，体重浮动不超过标准体重的20%。按随机数字表分成两组，喷雾湿化组（S组）和棉签擦拭组（C组），每组20例。喷雾湿化组（S组）患者女3例，男17例，平均年龄（57.35±6.38）岁，棉签擦拭组（C组）患者女5例，男15例，平均年龄（59.65±7.39）岁，两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：无吸烟，近2周无呼吸道感染，无干燥综合征，无糖尿病，无沟通障碍，无口腔溃疡的患者，无气管插管困难者。剔除标准：术中出血大于20%者，手术时间超过4 h者，麻醉延迟苏醒者，拔管后认知障碍者，术后视觉疼痛模拟评分>5分者。按加速康复理念要求手术前禁食6 h，禁饮2 h。

1.2 方法

所有患者入手术室后予监测SP、DP、HR、SpO2和BIS，麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg，并予加压面罩辅助通气，待BIS值<60、下颌松弛后气管插管，机械通气：Vt 6～8 mL/kg，RR 12～16次/min，I：E=1：2，PaCO2 30～35 mmHg。麻醉维持：吸入2.0%～3.0%七氟醚，顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），维持BIS值40～60，酌情追加芬太尼1 μg/kg，术中维持SP或HR波动幅度不超过基础值的20%。手术结束前15 min停用顺式阿曲库铵和七氟烷，满足拔管指征后拔除气管导管，拔管指征：意识清醒，吞咽反射恢复，自主呼吸恢复正常，所有操作均由资深麻醉医师完成，清理呼吸道完成后送恢复室监护30 min，无特殊情况返病房，后禁食禁饮24 h。此期间根据分组情况不同，喷雾湿化组（S组）患者使用一次性喷雾瓶，内装0.45%氯化钠盐水，进行口腔喷雾，2～3喷/次，2 mL/喷；棉签擦拭组（C组）使用传统方法棉签蘸0.45%氯化钠盐水湿润口腔嘴唇2次，两组根据患者需求追加，皆由护理人员或家属操作并记录。

1.3观察指标

（1）记录两组患者气管导管拔除后（T0）、返病房后2 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔清洁度[3]，包括口腔黏膜、舌面、牙缝、牙面、双颊部、硬腭6个部位，每个部位完全清洁2分，部分清洁1分，不清洁0分，满分12分。（2）记录两组患者气管导管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔异味，采用鼻闻法检测口臭值（OS）[4]：检查者与受试者面对面，距离大约10 cm，受试者闭眼，用鼻呼吸1 min，再张口轻轻呼气，检查者感觉到的口臭程度：0：无口臭，肯定没闻到异味；1：可疑口臭，似可闻及异味；2：轻微口臭，肯定闻及异味但很轻微；3：中度口臭，明显口臭；4：重度口臭，但检查者尚可勉强忍受；5：强烈恶臭，检查者无法忍受。（3）记录两组患者气管导管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）的口腔干燥程度，测定参考视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）评估口腔干燥程度[5]：采用10 cm的直线，左端点即0 cm处为无口腔干燥，右端点即10 cm处为口腔非常干燥，赋0～10分，1 cm计1分，由患者自行评定。（4）患者气管导管拔除后（T0）、返病房后6 h（T1）和返病房后12 h（T2）予口咽部标本进行细菌培养和菌落计数，采用咽拭子标本采集管，标本采集后30 min 内送检，口咽标本采用4 mL生理盐水稀释，漩涡震荡混匀器震荡1 min混匀标本，用1 μL定量接种环转种至5%羊血琼脂平板（9 cm直径），每次种平板时分四区划线，每区20个来回，每次均交界（充分将标本铺平）。将平板置于35℃恒温5%浓度的CO2孵育箱内，培养48 h后，检查计算菌落数n（cfu/μL）。为便于比较，按照稀释倍数，每次标本菌落计数n=4n。（5）记录两组患者麻醉恢复期内喷雾、棉签擦拭次数，以及有无出现口咽部痰液咳出困难。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，正态分布计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验进行比较，组内比较采用重复测量方差分析和均数两两比较；计数资料采用百分比（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔清洁度和口腔异味比较

两组患者的口腔清洁度和口腔异味于T0时刻比较差异无统计学意义，T1和T2时刻S组均优于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；S组患者口腔清洁度评分呈逐渐增高，组内差异有统计学意义（P<0.05），C组患者T0与T1时刻口腔清洁度评分差异无统计学意义（P>0.05）。C组患者口腔异味评分呈逐渐增高，T0与T1时刻，T0与T2时刻差异有统计学意义（P<0.05），S组患者口腔异味评分组内比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者的口腔清洁度和口腔异味与时间存在交互效应（P<0.05）。见表1。

2.2 两組患者口干程度和口腔细菌培养结果比较

两组患者的口干程度在T0时刻比较差异无统计学意义（P>0.05），T1和T2时刻，S组明显低于C组，差异有统计学意义（P<0.05），C组内T0与T2时刻比较差异无统计学意义（P>0.05），S组内T0与T2时刻比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组细菌培养T0时刻无统计学意义，在T1和T2时刻S组明显少于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的口干程度和细菌培养与时间存在交互效应（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者排痰情况和喷雾或棉签擦拭次数比较

两组患者全身麻醉恢复期C组排痰困难明显多于S组，差异有统计学意义（P<0.05），且需干预的次数多于S组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念是指通过围手术期的优化处理以减少患者心理和生理的创伤和应激，从而减少手术并发症、降低住院费用和缩短住院时间，使得患者得到快速康复[6]。近20年来，随着微创理念的普及、腔镜技术的成熟和广泛应用、循证医学模式的建立等，为快速康复提供了临床应用的可能性与可行性[7]，近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至普通外科、骨科、妇产科、泌尿外科、心胸外科等领域，均取得良好效果[8，9]。在此背景下各外科和麻醉领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，制定ERAS专家共识，规范并促进多学科综合诊断与治疗模式下ERAS理念在临床实践中的应用，其中指南要求患者术前6 h禁食固体食物，术前2 h禁食清流质食物[10]。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 mL含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和血糖升高的发生率[11]。在加速康复治疗过程中，主要包括快速通道麻醉、微创技术、术后多模式镇痛技术、如何尽早促进肠功能恢复以及营养支持治疗等[12，13]，而术后禁食禁饮期间出现的口干、口渴、咽部不适等被关注的较少。

全身麻醉苏醒气管导管拔除后，患者需在术后24 h开始进食、进水，并根据自身耐受情况逐步增加摄入量，期间可出现口干、口渴、咽部不适，甚至由此引起的烦躁等症状，口腔内环境也随之发生变化，出现口腔异味、口腔溃疡，因口腔黏膜干燥出现排痰困难而引发呼吸道感染[14]，有研究显示患者术后的恶心呕吐的发生率也随之增高，同时也增大术后再次出血的机会[15，16]，影响患者术后恢复。目前全身麻醉苏醒后常采用湿棉签擦拭口腔黏膜的方法较多，但湿润效果欠佳，很难拭及舌根、咽部等，可能是棉签擦拭不能达到口腔各个黏膜，且临床操作不便，尤其擦拭至舌根、硬腭等处易引发患者恶心等不适；另嘱予温水漱口容易引起患者误饮或呛咳，甚至有误吸风险[17]。

本研究结果显示：S组患者的口腔清洁度和口腔异味T1和T2时刻明显优于C组（P<0.05），提示口腔喷雾湿化干预口腔清洁度和口腔异味优于湿棉签擦拭效果，不随禁食禁饮时间而改变，可能是喷雾湿化可使口腔长时间保持湿润，维持原来的口腔内环境；S组患者口干程度和口腔细菌培养结果T1和T2时刻明显优于C组（P<0.05），提示口腔喷雾湿化可以保持腹腔镜胃癌根治手术术后患者口腔的湿润程度，减少由于麻醉药物、禁食禁饮等因素引起的口干不适，且减少口腔细菌滋生，效果优于湿润棉签擦拭方法，可能是喷雾湿化后口腔内环境较少发生改变，口腔内菌群未发生紊乱[18]；观察期间S组咳痰排痰困难患者明显少于C组（P<0.05），可能由于口咽部黏膜干燥，痰液容易形成痂，且比较粘稠不易咳出，另需干预的次数也少于C组（P<0.05），喷雾湿化口腔稀释痰液而便于咳出，而湿棉签擦拭口腔黏膜面积及湿润程度均不够。有研究发现术前使用右美托咪定经口腔黏膜喷雾可安全有效地为扁桃体、腺样体切除术的患儿提供满意的镇静深度，减轻麻醉恢复期因气管导管留置和疼痛应激引起的躁动[19]，另有研究显示术前口腔准备可以有效降低气管插管全身麻醉后呼吸道感染的发生率[20，21]。

综上所述，口腔喷雾湿化在腹腔镜胃癌根治手术全身麻醉恢复期应用，可促进患者口腔恢复正常功能，促进机体快速康复，改善预后，提高患者生活质量。

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（收稿日期：2017-11-21）